儲莉 劉伏元 聞偉 宇霏 陳康玉 吳國宏 王齊

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

慢性心力衰竭屬于終末期的心血管疾病，主要是由于各種心臟疾病、血流對血管的壓力過重、炎癥等引起心肌功能和結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致心室充盈或心肌射血能力受損，臨床表現(xiàn)為體液潴留、呼吸困難、乏力、食欲不振、惡心嘔吐等，是心血管疾病死亡的主要因素〔1～3〕。有研究顯示慢性心力衰竭的發(fā)病率為3%左右，但在老年人群中的發(fā)病率高達20%〔4〕。隨著我國老齡化的到來，慢性心力衰竭的發(fā)病率逐年升高，給患者家庭及社會醫(yī)療資源帶來很大挑戰(zhàn)〔5〕。目前臨床上主要采用紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級判斷心力衰竭的程度，用此方法對患者進行診斷和預(yù)后評估，但此方法僅憑患者的主觀陳述，導(dǎo)致檢查結(jié)果與癥狀有一定差距〔6，7〕。因此尋找到快速且準確的診斷方法具有十分重要的臨床意義。心肌損傷與炎癥反應(yīng)是引起慢性心力衰竭的重要因素，慢性心力衰竭存在不同程度的心肌損傷并伴有嚴重的炎癥反應(yīng)。血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)與肌鈣蛋白(cTn)I是心肌損傷的標志物，心肌受損時，二者水平明顯升高。纖維蛋白原(Fib)參與炎癥反應(yīng)，是炎癥反應(yīng)的指標〔8〕。CK-MB、cTnI、Fib參與了心力衰竭的發(fā)生，因此，CK-MB、cTnI、Fib水平可以成為評價心力衰竭的生物標志物。本研究旨在探討CK-MB、cTnI、Fib水平對老年慢性心力衰竭患者診斷和預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2019年9月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的老年慢性心力衰竭患者120例作為實驗組，其中男61例，女59例；年齡60～78歲，平均(65.31±7.20)歲；吸煙65例；飲酒71例。同時取同期在本院進行體檢的健康人70例作為對照組，男34例，女36例；年齡58～75歲，平均(64.98±8.57)歲；吸煙37例；飲酒41例。納入標準：(1)符合老年慢性心力衰竭的診斷標準〔9〕。(2)行血清CK-MB、cTnI、Fib水平檢查者。排除標準：(1)合并有嚴重肝、肺、腎功能不全；(2)急性腦血管疾??；(3)感染性疾病、免疫性疾??；(4)其他心血管疾病及患有惡性腫瘤者。兩組性別(χ2=0.090)、年齡(t=0.284)、吸煙(χ2=0.030)、飲酒(χ2=0.006)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，受檢者對本次研究內(nèi)容均知情同意。

1.2檢測血清CK-MB、cTnI、Fib水平 取患者外周空腹靜脈血3 ml，6 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，留取上層血清，CK-MB、cTnI采用酶聯(lián)免疫吸附試驗抑制法(試劑盒購于上海晶抗生物工程有限公司)檢測，在自動血凝儀(購于武漢醫(yī)盾醫(yī)療器械有限公司，型號：XN06-Ⅱ)上采用免疫比濁法檢測Fib水平。

1.3預(yù)后判斷及分組 預(yù)后判斷根據(jù)文獻〔10〕，以患者在治療后是否發(fā)生死亡分為預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組。發(fā)生死亡的為預(yù)后不佳組，否則為預(yù)后良好組，在隨訪過程中記錄發(fā)生死亡的患者例數(shù)。

1.4可能影響老年慢性心力衰竭預(yù)后不佳的相關(guān)因素 統(tǒng)計可能影響老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不佳的相關(guān)因素，如性別、年齡、吸煙、飲酒、體重指數(shù)(BMI)、血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)〕、生化指標〔CK-MB、cTnI、Fib、白細胞(WBC)計數(shù)、紅細胞(RBC)計數(shù)、血小板(PLT)計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、紅細胞沉降率(ESR)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高血壓、冠心病、尿素氮(BUN)、親環(huán)素(CyP)A、同型半胱氨酸(Hcy)〕、心功能分級(Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級)

1.5Logistic回歸分析明確影響老年慢性心力衰竭預(yù)后不佳的危險因素 將可能影響老年慢性心力衰竭預(yù)后不佳的危險因素作為自變量(X)，老年慢性心力衰竭為因變量(Y)，發(fā)生老年慢性心力衰竭預(yù)后不佳計為1，未發(fā)生計為0，進行Logistic回歸分析賦值，性別：女=0，男=1；吸煙：否=0，是=1；飲酒：否=0，是=1；心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS27.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗；繪制受試者工作特征(ROC)曲線對患者預(yù)后價值進行判斷，以曲線下面積(AUC)>0.7表示預(yù)后效能較高。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清CK-MB、cTnI、Fib水平比較 實驗組血清CK-MB、cTnI、Fib水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清CK-MB、cTnI、Fib水平比較

2.2可能影響老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不佳的相關(guān)因素差異比較 可能影響老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不佳的因素中男性、年齡、吸煙、飲酒、BMI、SBP、DBP、WBC計數(shù)、RBC計數(shù)、PLT計數(shù)、ESR、TC、TG、LDL-C、HDL-C、高血壓、冠心病、BUN、CyPA、Hcy比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不佳組血清CK-MB、cTnI、Fib、hs-CRP、NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占比高于后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 可能影響老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不佳的相關(guān)因素差異比較

2.3Logistic回歸分析影響老年慢性心力衰竭預(yù)后不佳的危險因素 Logistic回歸分析，血清CK-MB、cTnI、Fib、hs-CRP、NT-proBNP水平均是影響老年慢性心力衰竭發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析老年慢性心衰危險因素

2.4血清CK-MB、cTnI、Fib水平對老年慢性心力衰竭發(fā)生的診斷及預(yù)后預(yù)測價值分析 ROC曲線分析顯示，血清CK-MB、cTnI聯(lián)合Fib預(yù)測老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不佳的靈敏度、特異度、準確度、AUC均高于CK-MB、cTnI、Fib單獨預(yù)測。見表4，圖1。

表4 與預(yù)后不佳相關(guān)的血清CK-MB、cTnI聯(lián)合Fib預(yù)測老年慢性心力衰竭患者預(yù)后效能分析

圖1 血清CK-MB、cTnI聯(lián)合Fib預(yù)測老年慢性心力衰竭 患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

老年慢性心力衰竭是常見的心血管疾病，是老年人心血管疾病死亡的主要原因，其病理變化表現(xiàn)為前負荷增加、心肌重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、舒張性心力衰竭等，影響患者的正常生活〔11，12〕。目前，有多種血清指標與老年慢性心力衰竭患者的嚴重程度相關(guān)，但關(guān)于老年慢性心力衰竭患者的診斷與預(yù)后預(yù)測仍然不夠準確〔13，14〕。血清CK-MB、cTnI、Fib水平與老年慢性心力衰竭患者的病情程度及預(yù)后相關(guān)，選擇其對老年慢性心力衰竭患者進行及時的診斷和預(yù)后評估具有十分重要的臨床意義。

血清CK-MB主要存在于心肌組織中，正常人血清中CK-MB水平非常低，當發(fā)生心力衰竭時，心肌受損，CK-MB從心肌釋放入血液，血清中CK-MB水平明顯升高〔15，16〕。常作為急性心肌梗死的診斷及預(yù)后判斷的常用指標。cTnI是心肌細胞特有的抗原，基本只在心肌表達，在心肌細胞損傷時，從心肌纖維上降解下來釋放到血液中，血液中的cTnI水平快速升高?，F(xiàn)被作為心肌梗死生化標志物的金指標〔17〕。Fib是纖維蛋白的前體，由肝臟合成，作用在凝血的最后階段，可從可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白使血液凝固，對血栓的形成具有十分重要的意義〔15〕。Fib常被作為炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子及診斷指標，參與多種炎癥反應(yīng)。研究表明〔16〕Fib可以作為心肌缺血再灌注相關(guān)炎癥反應(yīng)的預(yù)測因子。老年慢性心力衰竭患者通過測定血清CK-MB、cTnI、Fib水平，能綜合判斷其心肌損傷的程度，局部凝血功能及炎癥反應(yīng)的程度。本研究結(jié)果說明血清CK-MB、cTnI、Fib水平升高與老年慢性心力衰竭的發(fā)生有關(guān)，可以作為發(fā)生老年慢性心力衰竭的診斷和預(yù)后指標。同時證實了上述研究觀點。此外，hs-CRP、NT-proBNP水平亦與老年慢性心力衰竭的發(fā)生有關(guān)。

本研究中經(jīng)Logistic回歸分析提示除hs-CRP、NT-proBNP水平常規(guī)影響老年慢性心力衰竭發(fā)生的危險因素外，血清CK-MB、cTnI、Fib也可增加老年慢性心力衰竭的發(fā)生風險。老年慢性心力衰竭患者因心肌受損，心肌細胞膜通透性發(fā)生改變，導(dǎo)致CK-MB、cTnI大量入血，患者血清CK-MB、cTnI水平明顯升高，與此同時由于心肌損傷引起一系列的炎癥反應(yīng)，使Fib水平也明顯升高〔17〕。研究認為血清CK-MB、cTnI、Fib參與老年慢性心力衰竭患的發(fā)生及病情進展，因此，血清CK-MB、cTnI、Fib水平越高，老年慢性心力衰竭患者病情越嚴重，預(yù)后越不易恢復(fù)。本研究結(jié)果說明血清CK-MB、cTnI、Fib水平對預(yù)測老年慢性心力衰竭的診斷和預(yù)后有較高價值。

綜上，血清CK-MB、cTnI、Fib是影響老年慢性心力衰竭發(fā)生的危險因素，對老年慢性心力衰竭的診斷和預(yù)后有較高的預(yù)測價值。