趙 紅，田 芬，侯曉英

(1.邯鄲市中心醫(yī)院超聲科，2.婦一科，河北 邯鄲 056001)

瘢痕妊娠是臨床較常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]，可致胎盤植入、陰道大量出血甚至子宮破裂[2]，近年在我國發(fā)病率居高不下[3]。本研究觀察超聲介入聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound， HIFU)治療瘢痕妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2019年1月—2020年1月邯鄲市中心醫(yī)院130例瘢痕妊娠患者，年齡25～36歲，平均(30.5±4.4)歲；符合《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》[4]瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全；②對所用藥物過敏或不耐受；③心、肝或腎等臟器功能障礙；④罹患婦科惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為HIFU組、聯(lián)合組，每組65例。HIFU組年齡25～34歲，平均(29.5±3.6)歲；剖宮產(chǎn)1～3次，平均(1.8±0.6)次。聯(lián)合組年齡26～36歲，平均(30.7±4.3)歲，剖宮產(chǎn)1～3次，平均(1.9±0.7)次。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理編號：(2019)倫審第(58)號]。治療前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用JC200型HIFU治療儀，WB3200B探頭，頻率0.85 Hz，定點1～2 s，間隔2～5 s，功率300～400 W?；颊吒┡P，麻醉后于膀胱內(nèi)注入生理鹽水，由1名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師以聲窗適配球推擠腸道，以顯露病變位置并確定治療范圍；向5 ml生理鹽水內(nèi)加入六氟化硫(SF6)微泡造影劑，混勻后經(jīng)肘靜脈注射2.4 ml，之后注入5 ml生理鹽水，實時監(jiān)測妊娠囊、植入位置血供變化，并根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整功率、輻照時間及間隔時間。之后對聯(lián)合組患者于超聲引導(dǎo)下穿刺抽出妊娠囊內(nèi)液體，并注射50 mg/m2氨甲蝶呤(methotrexate， MTX)。必要時給予抗生素預(yù)防感染。見圖1。

圖1 患者女，28歲，瘢痕妊娠(聯(lián)合組) A.治療前可見妊娠囊周圍血供豐富； B.治療后可見妊娠囊周圍血供欠佳

1.3 療效評價 治療前及治療后1周，采用Vedeng Mindray DC-N3S彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率7 MHz，掃查患者包塊計算包塊體積；測量瘢痕妊娠部位血流參數(shù)，包括血流指數(shù)(flow index， FI)、搏動指數(shù)(pulsatility index， PI)及血管化指數(shù)(vascularization index， VI)和治療后妊娠組織直徑、瘢痕部位肌壁厚度。

1.4 實驗室檢查 于治療前及治療后1周檢測空腹靜脈血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein， hs-CRP)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8， IL-8)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17， IL-17)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase， GSH-Px)、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein， OX-LDL)及過氧化氫酶(catalase， CAT)。

1.5 疼痛評分 于治療前及治療后1周以視覺模擬評分法(visual analogue score， VAS)[5]評價患者疼痛狀況，評分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6 跟蹤隨訪 記錄2組患者妊娠結(jié)局、β-HCG恢復(fù)正常時間及月經(jīng)恢復(fù)正常時間。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，組間比較采用LSD-t檢驗；以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價治療后β-HCG、妊娠組織直徑及瘢痕部位肌壁厚度預(yù)測妊娠結(jié)局的效能，AUC>0.7為效能較高，AUC≤0.7為效能一般。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡和剖宮產(chǎn)次數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.725，P=0.087；t=0.875，P=0.383)。

2.1 實驗室檢查 治療前2組各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后聯(lián)合組β-HCG、hs-CRP、IL-8、IL-17及OX-LDL均明顯低于HIFU組(P均<0.05)，GSH-Px及CAT明顯高于HIFU組(P均<0.05)；組內(nèi)各指標(biāo)治療后與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 HIFU組及聯(lián)合組瘢痕妊娠患者治療前后實驗室檢查比較(±s，n=65)

表1 HIFU組及聯(lián)合組瘢痕妊娠患者治療前后實驗室檢查比較(±s，n=65)

組別β-HCG(IU/L)治療前治療后hs-CRP(ng/ml)治療前治療后IL-8(pg/ml)治療前治療后IL-17(ng/L)治療前治療后HIFU組2 985.33±367.521 958.63±264.18?22.35±3.1113.02±2.37?97.58±15.3375.26±12.67?23.69±3.2612.66±2.61?聯(lián)合組3 016.77±359.331 426.33±188.20?22.42±3.069.52±2.16?97.39±15.1967.39±9.56?23.75±3.328.95±2.25?t值0.49313.2300.1298.8000.0713.9980.1048.680P值0.623<0.0010.897<0.0010.944<0.0010.917<0.001組別GSH-Px(U/L)治療前治療后OX-LDL(μg/L)治療前治療后CAT(U/ml)治療前治療后HIFU組56.22±5.1164.98±5.65?641.29±89.67559.67±73.54?43.67±3.9761.35±5.50?聯(lián)合組56.15±5.0871.59±6.37?637.88±90.25508.52±65.29?43.72±4.0373.22±5.96?t值0.0786.2590.2164.1930.07111.800P值0.938<0.0010.829<0.0010.943<0.001

注：*：與治療前比較P<0.05

2.2 超聲檢查 治療前2組包塊徑線、FI、PI及VI差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；治療后聯(lián)合組各指標(biāo)均明顯低于HIFU組(P均<0.05)；組內(nèi)各指標(biāo)治療后與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 HIFU組及聯(lián)合組瘢痕妊娠患者治療前后超聲檢查結(jié)果比較(±s，n=65)

表2 HIFU組及聯(lián)合組瘢痕妊娠患者治療前后超聲檢查結(jié)果比較(±s，n=65)

組別包塊大小(cm3)治療前治療后FI治療前治療后PI治療前治療后VI治療前治療后HIFU組4.26±0.712.51±0.47?0.18±0.040.09±0.02?1.19±0.200.85±0.12?11.98±1.678.69±1.23?聯(lián)合組4.31±0.691.96±0.35?0.17±0.030.04±0.01?1.17±0.190.61±0.08?11.95±1.716.15±0.95?t值0.4077.5671.61218.0300.58513.4200.10113.180P值0.685<0.0010.109<0.0010.560<0.0010.920<0.001

注：*：與治療前比較P<0.05

2.3 疼痛評分 治療前HIFU組VAS為(7.43±1.22)分，聯(lián)合組為(7.38±1.19)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.237，P=0.813)；治療后HIFU組為(5.21±0.85)分，高于聯(lián)合組的(3.58±0.66)分(t=12.210，P<0.001)；組內(nèi)治療后疼痛評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)。

2.4 隨訪 治療后聯(lián)合組β-HCG恢復(fù)正常時間及月經(jīng)恢復(fù)時間均短于聯(lián)合組(P均<0.05)，見表3。

表3 HIFU組及聯(lián)合組瘢痕妊娠患者治療后隨訪結(jié)果比較(±s，n=65)

表3 HIFU組及聯(lián)合組瘢痕妊娠患者治療后隨訪結(jié)果比較(±s，n=65)

組別β-HCG恢復(fù)正常時間(天)月經(jīng)恢復(fù)時間(月)HIFU組3.81±0.932.49±0.65聯(lián)合組3.09±0.751.41±0.52t值4.85910.460P值<0.001<0.001

HIFU組自然分娩率為49.23%(32/65)，聯(lián)合組為67.69%(44/65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.561，P=0.033)；HIFU組自然流產(chǎn)率為10.77%(7/65)，聯(lián)合組為9.23%(6/65)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.085，P=0.770)；HIFU組提前終止妊娠率為40.00%(26/65)，聯(lián)合組為23.08%(15/65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.311，P=0.038)。

2.5 預(yù)測妊娠結(jié)局 聯(lián)合治療后，以β-HCG、妊娠組織直徑及瘢痕部位肌壁厚度預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC分別為0.72、0.65及0.75；β-HCG截斷值為2 906.37 IU/L時，其預(yù)測自然分娩的敏感度為91.35%，特異度為81.32%；妊娠組織直徑截斷值為18.67 mm時，其預(yù)測自然分娩的敏感度為92.10%，特異度為79.63%；瘢痕部位肌壁厚度截斷值為3.75 mm時，敏感度為90.76%，特異度為75.65%，見圖2。

圖2 治療后各指標(biāo)預(yù)測瘢痕妊娠患者妊娠結(jié)局的ROC曲線

3 討論

臨床治療瘢痕妊娠較為常用的方法包括手術(shù)治療、藥物治療等[6-7]。MTX可抑制二氫葉酸還原酶、減少核酸合成，影響滋養(yǎng)細(xì)胞生長和代謝，致使胚胎停止發(fā)育。HIFU是治療瘢痕妊娠的常用方法，且效果較為理想[8]。

β-HCG是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的糖蛋白，其變化與胚胎生長發(fā)展密切相關(guān)[9]。瘢痕妊娠可使患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛感。本研究2組治療后β-HCG、包塊徑線及VAS評分較治療前均明顯下降，且聯(lián)合組β-HCG、包塊徑線、VAS評分均低于HIFU組，提示超聲介入聯(lián)合HIFU可改善患者β-HCG水平，縮小包塊體積，減輕疼痛感，治療效果顯著。

瘢痕妊娠的發(fā)生、發(fā)展伴隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)。hs-CRP、IL-8及IL-17均為炎癥因子，三者水平變化與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。本研究中，治療后2組hs-CRP、IL-8及IL-17水平較治療前均明顯下降，且聯(lián)合組hs-CRP、IL-8及IL-17水平均較HIFU組低，提示超聲介入MTX聯(lián)合HIFU可減輕炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮治療效果。但另一方面，關(guān)于瘢痕妊娠發(fā)生發(fā)展與氧化應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性鮮有報道。本研究中，2組GSH-Px、OX-LDL及CAT水平受到明顯調(diào)控，且聯(lián)合組GSH-Px、OX-LDL及CAT水平變化更加明顯，提示超聲介入MTX聯(lián)合HIFU可抑制瘢痕妊娠患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能與其減輕炎癥反應(yīng)的作用相關(guān)。

張偉[10]研究認(rèn)為，控制瘢痕妊娠病灶組織血供是治療瘢痕妊娠的關(guān)鍵。MTX具有降低病灶組織血流量的藥理作用。本研究中，2組血流參數(shù)FI、PI及VI水平較治療前均明顯下降，聯(lián)合組FI、PI及VI明顯低于HIFU組，提示超聲介入MTX聯(lián)合HIFU可通過調(diào)控FI、PI及VI水平，抑制瘢痕妊娠患者病灶血供。

本研究中，聯(lián)合組β-HCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間均明顯短于HIFU組，自然分娩率較高，提示超聲介入MTX聯(lián)合HIFU可改善妊娠結(jié)局；使用MTX后β-HCG、妊娠組織直徑、瘢痕部位肌壁厚度對瘢痕妊娠結(jié)局具有一定的預(yù)測價值，可為瘢痕妊娠的臨床治療、妊娠結(jié)局預(yù)測評估提供參考依據(jù)。

綜上所述，超聲介入MTX聯(lián)合HIFU治療瘢痕妊娠，可明顯改善患者β-HCG、疼痛情況，控制包塊大小，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善病灶血供，使患者恢復(fù)情況、妊娠結(jié)局更加理想。本研究病例數(shù)較少，后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量，增大區(qū)域范圍，進(jìn)行多中心性、大樣本量的研究。