唐蘇為,唐鋒,楊揚,謝韶瓊,張春玉

(1.上海市皮膚病醫(yī)院,上海 200443;2.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 201501)

銀屑病是一種由多基因遺傳和環(huán)境因素共同影響下的慢性炎癥性皮膚病,其病情反復(fù),遷延不愈,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前,世界范圍內(nèi)銀屑病患病率為2%～3%[1],我國患病率為0.47%[2]。本病發(fā)病機制目前尚未明確,主流研究認為白細胞介素23 (interleukin-23,IL-23)/輔助性T細胞17(T helper cell 17,Th17)炎性軸對銀屑病的發(fā)生起了重要作用[3]。臨床上根據(jù)其皮損表現(xiàn)可分為進行期、靜止期和退行期。目前西醫(yī)系統(tǒng)治療主要以應(yīng)用阿維A、免疫抑制劑、生物制劑為主,療效尚可,但存在各種不良反應(yīng),尤其是對于靜止期銀屑病需維持治療的患者,長期用藥的潛在不良反應(yīng)難以預(yù)測[4]。中醫(yī)學(xué)注重標本兼治,在提高療效和降低不良反應(yīng)方面均有一定優(yōu)勢,尤其是中醫(yī)外治法,較系統(tǒng)用藥更為安全。本研究采用督灸配合走罐治療靜止期尋常型銀屑病患者 54例,并與常規(guī)藥物治療54例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

108例靜止期尋常型銀屑病患者均為2019年3月至2020年2月上海市皮膚病醫(yī)院門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組 54例。治療組中男 24例,女 30例;平均年齡(44±8)歲;平均病程(8.10±6.22)年。對照組中男28例,女26例;平均年齡(46±9)歲;平均病程(7.76±6.86)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參考《臨床皮膚性病學(xué)》[5]中靜止期尋常型銀屑病的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中相關(guān)中醫(yī)診斷標準,并結(jié)合臨床制定中醫(yī)診斷標準。主癥為①皮損肥厚浸潤;②皮疹基底皮膚顏色暗紅;③鱗屑緊固,刮去鱗屑見點狀出血。次癥為①病程較長,皮損難以消退、反復(fù)發(fā)作;②伴有不同程度瘙癢;③舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點;④脈澀或細緩。具備以上主癥至少2項且次癥至少2項即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 18～65歲,性別不限;③近2周內(nèi)未接受過任何治療銀屑病的藥物,近6個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素進行系統(tǒng)治療;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①妊娠期、準備妊娠或哺乳期婦女;②關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型銀屑病患者;③合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或先天性疾病及精神病患者;④對本研究應(yīng)用的藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 督灸治療

囑患者俯臥于治療床,暴露背部皮膚,沿督脈(大椎至腰俞穴的脊柱部位)涂抹姜汁,然后鋪上桑皮紙,在桑皮紙上鋪一層呈梯柱狀、厚度為3 cm的生姜泥,將三角錐形的艾炷分別置于督脈的頭、中、尾3處并點燃進行灸療,第1壯燃盡后依次行第2、3壯,待第3壯燃盡后治療結(jié)束,由醫(yī)護人員為患者清理背部。因考慮到銀屑病可能的同形反應(yīng),故在銀屑病治療中以不起泡為宜,如患者治療中出現(xiàn)無法耐受,酌情提前移除艾炷。隔日1次,共治療6周。

2.1.2 走罐療法

先在患者皮損表面涂抹適量醫(yī)用凡士林,然后點燃95%乙醇棉球,將其插入玻璃罐中下段,繞3周后迅速抽出,將罐吸附于皮損表面,快速向皮損遠心端方向拉動罐體,確保走罐方向一致(勿來回走罐),拉動至正常皮膚后借助腕力將罐體與皮膚分離,其后再次將罐內(nèi)空氣燃盡吸附于皮損表面拉動罐體,走罐吸附力以罐內(nèi)皮膚凸起 3～4 mm為度,速度為 10～15 cm/s,依此法重復(fù)作用于皮損處30次,每10次更換1次罐體,間歇時間不超過10 s。隔日1次,共治療6周。

2.2 對照組

口服阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司,國藥準字H20010126)10 mg,每日1次,共治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 銀屑病面積及嚴重度指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)評分

將患者皮損區(qū)域劃分為頭部、上肢、下肢、軀干,對每一區(qū)域皮損的面積和嚴重程度(紅斑、浸潤、脫屑)進行評分,皮損面積每項0～6分,嚴重程度每項0～4分,分值越高表示病情越嚴重。PASI總分＝(0.1×頭皮面積分數(shù)×頭皮嚴重程度分數(shù))＋(0.2×上肢面積分數(shù)×上肢嚴重程度分數(shù))＋(0.3×軀干面積分×軀干嚴重程度分數(shù))＋(0.4×下肢面積分×下肢嚴重程度分數(shù))。

3.1.2 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology life quality index,DLQI)評分

以調(diào)查問卷形式,由門診醫(yī)生對患者解釋研究目的,由患者獨立完成問卷。DLQI包括患者皮膚瘙癢程度、疼痛程度、尷尬程度、沮喪程度及對患者的學(xué)習(xí)、工作、個人關(guān)系、體育活動的影響等多個維度,每項評分0～3分,分值越高表示病情越嚴重。

3.1.3 血清IL-17、IL-22、IL-23水平

抽取患者清晨空腹肘靜脈血 5 mL,低溫離心后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清 IL-17、IL-22、IL-23水平。試劑盒由eBioscience公司生產(chǎn)提供,操作嚴格按照說明書進行。

兩組患者治療前后分別對上述觀察指標進行評定。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》并根據(jù)PASI評分下降指數(shù)判定療效。PASI評分下降指數(shù)＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

臨床治愈:PASI積分下降指數(shù)≥90%。

顯效:PASI積分下降指數(shù)為70%～89%。

有效:PASI積分下降指數(shù)為30%～69%。

無效:PASI積分下降指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后PASI評分及DLQI評分比較

由表1可見,兩組治療前PASI評分及DLQI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后PASI評分及DLQI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后 PASI評分及 DLQI評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后PASI評分及DLQI評分比較(±s,分)

表1 兩組治療前后PASI評分及DLQI評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 PASI評分 DLQI評分治療組 54 治療前 18.39±3.81 15.47±2.23治療后 4.52±1.181)2) 5.79±1.661)2)對照組 54 治療前 19.21±3.63 14.88±2.46治療后 9.87±1.941) 8.56±1.751)

3.4.2 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較

由表2可見,兩組治療前血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清IL-17、IL-22、IL-23水平均顯著下降,與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后血清IL-17、IL-22、IL-23水平與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較 (±s,ng/L)

表2 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較 (±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 IL-17 IL-22 IL-23治療組 54 治療前 85.23±14.11 100.36±20.51 140.33±25.78治療后 30.97±8.251)2) 53.13±10.881)2) 78.07±13.671)2)對照組 54 治療前 80.42±11.20 102.70±19.42 147.18±24.55治療后 56.89±9.461) 70.82±12.091) 98.91±17.271)

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表3可見,治療組總有效率為83.3%,對照組為72.2%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應(yīng)

治療組治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng) 3例,主要表現(xiàn)為治療處皮膚輕度紅腫、水皰等,經(jīng)皰液抽取及抗感染藥物外用對癥治療后皮損痊愈,未出現(xiàn)同形反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率為5.6%。對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例,其中口干、唇炎3例,血脂輕度升高2例,肝酶輕度升高1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

銀屑病是一種 T細胞介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病,其中尋常型銀屑病是最常見的臨床類型。由于本病具有容易反復(fù)發(fā)作、無法根治的特點,故相對于活動期的來勢兇猛,靜止期銀屑病遷延反復(fù)而長期糾纏患者,給患者的心理和生活質(zhì)量均帶來不小的影響,更需要關(guān)注[7]。銀屑病的發(fā)病機制雖還未被完全闡明,但IL23/Th17炎性軸在銀屑病發(fā)病中的重要作用卻幾乎是公認的,其可能擔(dān)任了啟動銀屑病的調(diào)節(jié)作用[8-10]。IL-23能誘導(dǎo)CD4﹢T細胞轉(zhuǎn)化成Th17細胞,使其活化并維持其維持穩(wěn)定,當(dāng)Th17細胞被異常活化后會特異性釋放出包括 IL-17、IL-22等多種細胞因子。其中IL-17是Th17細胞主要的效應(yīng)因子,具有很強的致炎性,同時,IL-17能夠誘導(dǎo)腫瘤壞死因子-α、IL-6、IL-8的表達,促進炎性反應(yīng);IL-22可促進角質(zhì)形成細胞增殖,導(dǎo)致皮膚角化過度,這些細胞因子相互作用最終導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生[11]。目前西醫(yī)系統(tǒng)治療主要包括阿維A、免疫抑制劑、生物制劑,外用藥物以糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑為主,療效尚可,但針對銀屑病反復(fù)發(fā)作的特點,長期使用也存在一些實際應(yīng)用問題,如長期使用阿維A對患者肝功能、血脂存在一定的影響[12];免疫抑制劑的長期應(yīng)用將增加感染的風(fēng)險[13];生物制劑針對病因治療雖然療效確切,但價格昂貴,對于需要長期維持治療的患者來說無疑是巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[14];長期外用糖皮質(zhì)激素則容易導(dǎo)致局部皮膚毛細血管擴張、皮下出血等不良反應(yīng)[15]。因此,對于靜止期銀屑病患者來說,尋找一種能夠長期使用,且療效確佳、不良反應(yīng)小、在患者可承受的經(jīng)濟范圍內(nèi)的治療方案顯得至關(guān)重要。

銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白庀”“干癬”范疇。早在隋代,《諸病源候論·干癬候》就對銀屑病的臨床癥狀作了描述,“干癬但有匡郭,皮枯索,癢,搔之白屑出是也”。銀屑病的發(fā)生多因七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣機郁滯,郁久化火,熱入營血,復(fù)感風(fēng)邪而發(fā)病,故在銀屑病的進行期,治療上多以清熱涼血之苦寒藥物為主。然而,隨著疾病的發(fā)展,患者久病傷陰耗血,氣血失和,氣虛則無法推動血運,血行不利故形成血瘀之證;另外,久病傷陰,陰損及陽,陽氣生化不足出現(xiàn)陽虛;同時,由于疾病初期大量運用苦寒藥物,易造成內(nèi)寒之證,久之陽氣虛損,更無力推動氣血運行,進一步加重了血瘀的情況。故根據(jù)“急則治標、緩則之本”的中醫(yī)學(xué)治療理念,本課題組認為在銀屑病的靜止期應(yīng)重視“陽虛”“血瘀”這兩個關(guān)鍵詞,治療上提倡以溫陽化瘀法為主。督脈又稱陽脈之海,是全身陽氣匯聚之處,能溝通全身經(jīng)絡(luò)[16]。督灸即是施治在督脈之上的一種灸法,能達到溫陽通脈、益氣活血的功效,相較于普通艾灸療法,其作用范圍更廣,遍布整條督脈,使陽氣得以化生,有助于推動全身氣血運行,有溫陽固本的作用[17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,在實施督灸的過程中,灸溫的高低也能直接影響療效,當(dāng)溫度達到 43 ℃～45 ℃時,其抗炎作用最強[18]。走罐法作為中醫(yī)外治法的一種,兼具了傳統(tǒng)拔罐法和推拿法的雙重療效,通過利用負壓將罐體吸附于皮膚,借助溫?zé)嵝?yīng)和機械性刺激加速局部血液循環(huán),促進新陳代謝,達到行氣活血、祛瘀散寒的治療作用,雖施術(shù)于表,實則疏通經(jīng)絡(luò),內(nèi)調(diào)臟腑,引邪外出[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為,走罐療法可通過溫?zé)岽碳?短期內(nèi)促進局部白細胞生成,加強白細胞吞噬作用,使局部炎癥和水腫得以消退[20]。因此,將督灸與走罐兩種中醫(yī)學(xué)特色外治療法聯(lián)合運用,共奏溫陽活血、化瘀通絡(luò)之功效。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率可達 83.3%,明顯高于對照組的 72.2%,且不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組;治療組患者治療后皮損情況顯著改善,生活質(zhì)量顯著提高,同時,血清IL-17、IL-22、IL-23均較治療前明顯下降,考慮其起效的機制可能與抑制 IL-23/Th17炎性軸從而遏制銀屑病皮損發(fā)展有關(guān)。

綜上所述,本研究通過隨機對照試驗,驗證了督灸配合走罐治療靜止期尋常型銀屑病的有效性和安全性,并初步探討了其可能的作用機制,從臨床實際出發(fā),再次證明了中醫(yī)學(xué)溫陽化瘀法在銀屑病靜止期治療中的重要意義。本法療效確切、安全性高、操作簡便、經(jīng)濟實惠,值得臨床深入研究。