王月燊,孔立紅,王雪松,鄧超,陳蕓蕓

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心,武漢 430061)

近年來,隨著社會環(huán)境的改變,生活及工作壓力的增大,全球不孕癥發(fā)病率逐漸上升[1],而輔助生殖技術(shù)(ART)中體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)經(jīng)過發(fā)展已逐漸成熟,成為越來越多不孕患者獲得生育機(jī)會的重要手段[2]。即使如此,仍有一部分患者由于各種原因,雖有優(yōu)質(zhì)胚胎,多次移植仍無法成功著床,其發(fā)生原因尚不明確,但子宮內(nèi)膜容受性在其中起重要作用[3]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚胎黏附、侵入并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化,最終使胚胎得以植入的一種能力[4],良好的容受性是胚胎成功著床的必要條件,而內(nèi)膜的厚薄程度則是衡量容受性的重要指標(biāo)?，F(xiàn)臨床將黃體中期(排卵后6～10 d)子宮內(nèi)膜厚度低于7 mm稱為薄型子宮內(nèi)膜,被認(rèn)為是輔助生殖妊娠率下降的重要原因之一[5]。同時(shí)長期不孕以及家庭和社會所帶來的壓力使得患者常伴有緊張、焦慮狀態(tài),進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[6],針灸作為一種安全、有效、便捷的治療方式被認(rèn)為具有巨大潛力,本研究旨在觀察標(biāo)本配穴針刺法對薄型子宮內(nèi)膜患者的治療效果及心理調(diào)適作用,為指導(dǎo)臨床提供可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來源于2018年7月—2019年7月于愛德華茲醫(yī)學(xué)研究院就診的IVF-ET反復(fù)移植失敗患者,共 30例,按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法,隨機(jī)分為對照組和治療組,每組 15例。治療組平均年齡為(33±4)歲,對照組平均年齡為(35±5)歲,兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者及其配偶年齡為25～40歲;②IVF-ET移植失敗 2次及以上仍需移植的患者;③經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)不孕原因?yàn)檩斅压芤蛩鼗蜉斅压茉偻ㄊ中g(shù)＞2年未妊娠;④月經(jīng)周期規(guī)律(27～35 d),并且自然周期有正常排卵;⑤月經(jīng)周期第2～5天血清基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)≤15 IU/L,雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)≥6個(gè);⑥性激素檢查正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近 3個(gè)月有相關(guān)宮腔操作史者;②合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等病變者;③夫妻雙方染色體異常者;④男方患有嚴(yán)重的少、弱精子癥者;⑤患者具有意識障礙或精神疾病者;⑥有煙酒不良嗜好或有不孕癥相關(guān)家族病史者。

2 治療方法

2.1 治療組

于月經(jīng)周期第7天口服戊酸雌二醇片,每次2 mg,每日 1次。同時(shí)加用針灸治療,常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×25 mm以及0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,正面取關(guān)元、子宮(雙)、卵巢(雙)、足三里(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙),均直刺1～1.5寸。背面取腎俞(雙)、肝俞(雙)、脾俞(雙),均直刺0.5～1寸;次髎(雙),向后正中線斜下刺入第2骶后孔中2～2.5寸,以腰部穴位有酸脹感并向陰部放射為宜,其余穴位以得氣為度。頭部取百會,向后平刺0.5～1寸。腎俞、次髎接G6805-Ⅱ型電針儀,選用疏密波,以患者耐受為度,留針期間每隔10 min以平補(bǔ)平瀉法行針1次。另用3 cm左右長度艾條,點(diǎn)燃一端將其插入木盒孔中,正面針刺時(shí)將艾灸盒置于神闕穴上,背面針刺時(shí)置于腰骶部,以患者有溫?zé)岣袨橐?每次20 min,每周2次。1個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)2個(gè)療程。

2.2 對照組

于月經(jīng)周期第 7天起口服戊酸雌二醇片,每次2 mg,每日1次,連續(xù)服用2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 子宮內(nèi)膜厚度

在彩色多普勒超聲下測量黃體生成素(LH)峰值日患者子宮內(nèi)膜厚度。

3.1.2 焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[7]

每個(gè)量表都有 20個(gè)條目,每個(gè)條目按 1～4分評分,其中帶星號的條目評分為反序,將所有條目得分相加為粗分,SAS標(biāo)準(zhǔn)分＝粗分×1.25,SDS標(biāo)準(zhǔn)分＝粗分×1.25。當(dāng)SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮癥狀的分界值,SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁癥狀的分界值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度較治療前均有明顯改善(P＜0.05),兩組治療后內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明針灸可以改善薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜厚度,促進(jìn)內(nèi)膜生長。詳見表1。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,mm)

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 15 4.72±1.24 7.27±0.671)治療組 15 4.58±1.27 8.84±0.281)2)

3.3.2 兩組治療前后SAS、SDS評分比較

兩組治療前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組 SAS、SDS評分治療后組內(nèi)及組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明針灸可改善不孕癥患者焦慮、抑郁狀態(tài),調(diào)節(jié)患者心理。詳見表2。

表2 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SAS評分 SDS評分對照組 15 治療前 55.00±6.43 54.90±5.61治療后 51.30±3.621) 51.70±2.581)治療組 15 治療前 54.80±5.20 55.70±6.75治療后 49.20±1.321)2) 48.60±1.711)2)

3.3.3 兩組治療后臨床妊娠率比較

治療組治療后臨床妊娠率為 60.0%,對照組為20.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后臨床妊娠率比較 (例)

4 討論

現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜的形成主要與患者年齡、用藥史、宮腔操作及感染史等相關(guān)[8],治療則選用激素、改善內(nèi)膜血供以及手術(shù)等,但由于個(gè)體差異較大,總體治療效果欠佳;而中醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中雖無薄型子宮內(nèi)膜的論述,但據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“月經(jīng)過少”“不孕癥”等范疇,病位在胞宮,并且作為腎-天癸-沖任-胞宮軸中的一部分,在女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等過程中起重要作用。腎藏精,主生殖,《素問·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?！蹦I作為重要臟腑,起主導(dǎo)作用,腎氣足則天癸至,任通沖盛,月事以時(shí)下,則有子;腎氣衰則天癸竭,沖任不足,月事斷絕,故發(fā)為月經(jīng)過少及不孕,此論述與子宮內(nèi)膜薄而致的月經(jīng)過少相一致,而古文:“凡婦人一月經(jīng)行一度,必有一日氤氳之候,于一時(shí)辰,……此的候也,……順而施之,則成胎也?！眲t與子宮內(nèi)膜容受性所形成的最大程度的“著床窗口期(一般是月經(jīng)周期的第 20～24天)”相一致。另胞絡(luò)者系于腎,若腎氣不足,沖任瘀滯,胞絡(luò)阻滯不通亦可發(fā)為不孕。由此可見,腎虛及胞宮瘀滯為本病的主要成因。本研究所用針灸以“標(biāo)本配穴”為法,“本”即固本,是針對主癥肝、脾、腎三臟,其中腎主生殖為主導(dǎo),“胞脈者系于腎”,腎精充足,腎氣充盈是孕育胚胎的關(guān)鍵;女子以肝為先天,主疏泄,且肝腎同源,精血互化,能補(bǔ)腎精之不足,條暢氣機(jī),健脾助運(yùn),也在孕育過程中占據(jù)重要地位[9],加之脾胃為后天之本,氣血生化之源,對于經(jīng)期正常,內(nèi)膜發(fā)育極為重要,故選肝俞、腎俞、脾俞、足三里補(bǔ)益肝腎,健脾養(yǎng)血,且足三里為強(qiáng)壯要穴,能扶正祛邪;另選遠(yuǎn)端太沖、三陰交及關(guān)元三穴,加強(qiáng)益腎固本,疏肝調(diào)經(jīng),化生氣血之效?！皹?biāo)”即伴隨主癥出現(xiàn)的其他次要癥狀,如因長期不孕而致的心神不寧、焦慮不安,則選用百會、內(nèi)關(guān),百會穴居巔頂,為手、足三陽之會,內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)上絡(luò)穴,通陰維脈,聯(lián)系胃、心、胸,兩穴共用可安神寧心,寬胸理氣,另肝俞、太沖、三陰交也可通過疏肝理氣使得肝氣調(diào)達(dá),聯(lián)用可達(dá)到調(diào)適患者心理的作用。而腎氣不足而致的胞絡(luò)不通,則局部取卵巢、子宮、次髎,穴位鄰近胞宮,能行瘀通絡(luò),全法標(biāo)本兼治,防治結(jié)合,共奏調(diào)理沖任、益腎調(diào)經(jīng)助孕之效。

針灸作為一種安全、便捷、有效的外治法,已廣泛應(yīng)用于臨床各種病種,包括輔助生殖領(lǐng)域,研究[3,10-12]表明針刺可通過益氣、溫經(jīng)、活血、通絡(luò)、調(diào)理沖任臟腑氣血等綜合作用,改善子宮內(nèi)膜形態(tài),降低子宮內(nèi)膜的血流阻力,從而提高子宮內(nèi)膜容受性,并能改善卵巢功能及卵子質(zhì)量、調(diào)節(jié)性激素、促進(jìn)卵泡發(fā)育,最終有利于胚胎種植,以達(dá)到提高臨床妊娠率的效果。另一方面,不孕患者在IVF-ET治療過程中由于面對周期長、成本高、壓力大等多種原因,極易產(chǎn)生焦慮抑郁的負(fù)面情緒,可能使得血清去甲腎上腺素、腎上腺素以及 5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的減少,并興奮體內(nèi)交感神經(jīng),使得子宮肌層處于收縮狀態(tài),干擾胚胎著床,進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[13-15],而針灸可通過調(diào)理臟腑,調(diào)整陰陽,疏通經(jīng)絡(luò),養(yǎng)血安神等改善患者焦慮抑郁狀態(tài),以達(dá)到陰平陽秘、心寧神安之效[16]。

綜上所述,與對照組相比,治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度增厚,患者焦慮、抑郁狀態(tài)改善,說明針灸可通過多方位的綜合調(diào)理達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長,改善患者焦慮、抑郁狀態(tài),調(diào)適心理的整體作用,最終提高臨床妊娠率,為薄型子宮內(nèi)膜患者提供一種可能的中醫(yī)療法,也為針灸在輔助生殖領(lǐng)域中繼續(xù)探索提供了方向。