羅佛賜,韓為,張利達(dá),張君宇,張國慶,張玲,徐志新

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230061)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks,TIA)是腦病科常見病癥之一,也是缺血性卒中發(fā)病前的重要預(yù)警信號[1],其中有大約1/3的患者會發(fā)展為卒中[2],而頸動脈粥樣硬化斑塊是其發(fā)病的病理基礎(chǔ),因此防治 TIA發(fā)病及其危險因素具有積極的意義。相關(guān)研究[3-4]表明,高尿酸血癥通過刺激血管內(nèi)斑塊形成、增長,血管腔狹窄,進(jìn)而致使 TIA發(fā)病。因此在控制尿酸水平的基礎(chǔ)上積極監(jiān)測和干預(yù)頸動脈斑塊發(fā)展進(jìn)程對于預(yù)防 TIA發(fā)病,乃至缺血性卒中的發(fā)生有積極作用。前期研究[5-6]顯示,通督調(diào)神針刺在治療 TIA方面,效果優(yōu)于單純的藥物治療,可能是通過改善腦部的血流動力學(xué)來發(fā)揮作用。彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)等優(yōu)勢,能夠很好地檢測血管內(nèi)斑塊情況,有助于早期檢測和篩查頸動脈斑塊的存在。因此,本研究基于彩色多普勒超聲技術(shù)觀察通督調(diào)神針刺聯(lián)合西藥對 TIA合并高尿酸血癥患者頸動脈斑塊的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例TIA合并高尿酸血癥的患者來源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病三科2019年9月1日―2020年3月1日住院患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,將50例患者按照就診先后順序分成治療組(25例)和對照組(25例)。兩組患者的年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》[7]中關(guān)于高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),在正常嘌呤飲食狀態(tài)下,檢測非同日兩次空腹血尿酸,男性＞420 μmol/L,女性＞360 μmol/L。

1.2.2 TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國腦血管病防治指南》[8]中關(guān)于 TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 頸動脈斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用彩色多普勒超聲篩查頸動脈斑塊形成,頸動脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness,IMT)＞1.2 mm[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 TIA和高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),并且有頸動脈斑塊形成;②年齡 35～80歲;③既往無卒中病史;④告知患者本人或其直系親屬,并簽署相關(guān)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①高尿酸血癥急性期患者;②有卒中病史的患者;③嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病者,如嚴(yán)重的肝、腎功能不全;④妊娠或哺乳期的婦女及存在精神障礙的患者;④無法正確評估本次研究安全性及有效性的患者;⑤未能按研究方案堅持治療,或治療期間同時接受其他治療的患者;⑥導(dǎo)致TIA的其他危險因素,如心臟病等。

1.5 中止或脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選入的患者或誤診的患者;②治療期間發(fā)生卒中的患者;③治療后出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的患者;④依從性差,不能嚴(yán)格執(zhí)行本研究治療方案的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

予以口服苯溴馬隆片(尓同舒,東陽光長江藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20040348),每日 1次,每次50 mg,4周為1個療程,療程結(jié)束后檢測尿酸,均為正常,患者停藥,并堅持低嘌呤飲食;阿托伐他汀鈣片(立普妥,輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 J20120049),每日1次,每次20 mg。4周為1個療程,連續(xù)觀察6個療程。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上,再加用通督調(diào)神針刺法治療。取百會、風(fēng)府、啞門、頸夾脊、大椎穴位[10]。選取0.30 mm×40 mm、0.15 mm×25 mm一次性使用針灸針。先確定腧穴位置,后給予75%乙醇消毒穴位皮膚,快速進(jìn)針得氣留針30 min后取出,于進(jìn)針后15 min進(jìn)行行針1次。百會穴選用平刺法;針刺風(fēng)府、啞門二穴時,針尖應(yīng)朝向下頜骨方向,進(jìn)針12～20 mm,不可刺向上方的枕骨大孔,避免傷及延髓;頸夾脊應(yīng)向脊柱方向斜刺12～20 mm;其他穴位,直刺12～20 mm。針刺治療每日1次,1周治療6 d,4周為1個療程,連續(xù)治療2個療程;后期針刺治療改為每周3次(或隔日1次),繼續(xù)治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 尿酸檢測

分別于治療前后的次日清晨空腹抽取患者右側(cè)肘靜脈血 5 mL檢測尿酸。

3.1.2 彩色多普勒超聲檢測

于治療前后對患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。使用日本東芝 SSD-660彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率 7.5～10 Hz,由超聲科醫(yī)師按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測。比較治療前后兩組患者的頸動脈IMT值的變化。

3.1.3 中醫(yī)癥狀評分

依據(jù)《中風(fēng)病先兆證診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),分別于治療前后對患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分,評分越低,療效越好。

3.1.4 不良反應(yīng)

于治療前、治療 1個療程后對兩組患者的肝、腎功能情況進(jìn)行監(jiān)測,后期每2個療程監(jiān)測 1次肝功能,直至療程結(jié)束后再監(jiān)測。治療過程中如出現(xiàn)藥物或針刺引起的不良反應(yīng),根據(jù)患者的不良反應(yīng)程度和臨床癥狀,決定是否停藥或停針。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中風(fēng)病先兆證診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]進(jìn)行療效評價,療效百分?jǐn)?shù)＝[(治療前中醫(yī)癥狀評分－治療后中醫(yī)癥狀評分)/治療前中醫(yī)癥狀評分]×100%。

治愈:療效百分?jǐn)?shù)≥95%。

顯效:療效百分?jǐn)?shù)為60%～94%。

有效:療效百分?jǐn)?shù)為20%～59%。

無效:療效百分?jǐn)?shù)＜20%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用頻率或百分比來表示,比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血尿酸水平比較

兩組治療前血尿酸值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后血尿酸值較治療前均顯著降低(P＜0.05),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血尿酸水平比較 (±s,μmol/L)

表2 兩組治療前后血尿酸水平比較 (±s,μmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 25 466.08±54.55 340.44±38.131)治療組 25 468.12±45.36 345.76±40.701)

3.4.2 兩組治療前后頸動脈IMT值比較

兩組患者治療前頸動脈 IMT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后頸動脈IMT值較治療前顯著降低(P＜0.05);治療組治療后頸動脈IMT值低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后頸動脈IMT值比較 (±s,mm)

表3 兩組治療前后頸動脈IMT值比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 25 1.26±0.17 1.12±0.161)治療組 25 1.19±0.23 0.93±0.151)2)

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

治療后,兩組中醫(yī)癥狀評分較治療前均顯著降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后中醫(yī)癥狀評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 25 14.76±1.76 9.56±2.261)治療組 25 14.68±1.95 6.48±2.041)2)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率為 100.0%,對照組總有效率為80.0%,兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝11.731,P＝0.003)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

在 6個療程的治療時間內(nèi),兩組中少數(shù)患者出現(xiàn)了不良反應(yīng),但經(jīng)過對癥治療后癥狀均消失,未出現(xiàn)肝、腎功能異常情況。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝1.600,P＝0.449＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

中醫(yī)學(xué)中,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)隸屬于“中風(fēng)先兆”范疇,其臨床癥狀可見頭暈、頭痛、肢體麻木等。《素問·調(diào)經(jīng)論》中記載:“形有余則腹脹……不足則四肢不用……肌肉蠕動,命曰微風(fēng)?！币蚱浒Y狀輕微,在當(dāng)時不易被覺察。而朱震亨提出:“眩暈者,中風(fēng)之漸也?！币虼?在《素問·調(diào)經(jīng)論》中也闡述了關(guān)于“中風(fēng)先兆”的針刺治療原則,即“取分肉間……衛(wèi)氣得復(fù),邪氣乃索……”。中風(fēng)先兆作為中風(fēng)病發(fā)生前的早期預(yù)警,可通過早期針刺干預(yù)來延緩乃至避免其發(fā)生。大量研究[12-14]表明,針刺療法在治療腦血管病方面,療效滿意。且歷代醫(yī)家素有“病變于腦,首取督脈”之說,故筆者采用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張道宗教授提出的“通督調(diào)神針刺法”。腦為元神之府,乃本病病位之所在,而督脈乃奇經(jīng)八脈之一,其經(jīng)絡(luò)循行路線與腦的聯(lián)系密切,《難經(jīng)·二十八難》中記載:“督脈者……上至風(fēng)府,入屬于腦?！薄端貑枴す强照摗分刑岬?“少陰……貫脊屬腎?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》中記載了:“膀胱足太陽之脈……從巔入絡(luò)腦……入循膂絡(luò)腎?！庇纱丝芍?督脈在軀干下部通過足少陰腎經(jīng)與腎相連系,而在人體上部則通過足太陽膀胱經(jīng)與腎相連系,基于上述文獻(xiàn),可知腦-督脈-腎三者之間的關(guān)系密切。綜上,筆者在本次研究中擬通過針刺督脈穴位,在激發(fā)督脈經(jīng)氣改善 TIA癥狀的同時刺激腎經(jīng)經(jīng)氣,以期發(fā)揮通督調(diào)神之效,觀察對 TIA合并高尿酸血癥患者的臨床療效。

本課題組前期發(fā)現(xiàn)[15],借助于現(xiàn)代研究設(shè)備觀察到通督調(diào)神針刺法可以明顯改善腦部的血液循環(huán),增加腦組織低灌注區(qū)域的血液灌注,改善癥狀,降低 TIA發(fā)病的頻率。有研究發(fā)現(xiàn),斑塊是致使腦血管疾病發(fā)生的重要原因,而針刺對于各種原因造成的頸動脈粥樣硬化斑塊有較好的改善作用[16],但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步明確。

近年來,相關(guān)研究[17]表明,高尿酸血癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一。高尿酸血癥屬于人體代謝類的疾病,而尿酸是人體中包括外源性和內(nèi)源性的嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物,一般情況下,人體內(nèi)的尿酸通過氧化酶的作用,轉(zhuǎn)化為水溶性的尿囊素,經(jīng)腎臟排出體外[18],當(dāng)機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝異常以及腎臟對尿酸的排泄過少時,造成血液中尿酸水平不斷升高[19]。隨著尿酸水平的升高可加重代謝紊亂患者血管內(nèi)皮功能的損傷程度[20],并且通過引起機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng),進(jìn)一步影響血管內(nèi)膜的自我修復(fù)功能,當(dāng)體內(nèi)的血脂水平發(fā)生紊亂,血液出現(xiàn)高凝的狀態(tài),致使動脈發(fā)生粥樣硬化,進(jìn)而斑塊形成[21]。苯溴馬隆片屬于苯駢呋喃衍生物,屬于促尿酸排泄藥,是高尿酸血癥患者的臨床常用藥,主要是作用于腎小管的重吸收功能,抑制其對尿酸的吸收,通過腎臟加快向體外排泄,降低血液中的尿酸水平[22]。高尿酸血癥患者通過苯溴馬隆片的排尿酸和抗炎作用,來降低機(jī)體內(nèi)高尿酸狀態(tài)下尿酸對血管內(nèi)皮刺激和損傷程度,減少炎性反應(yīng),促進(jìn)血管的自身修復(fù),能有效改善頸動脈內(nèi)膜中層厚度,延緩頸動脈粥樣硬化進(jìn)程[23]。除此之外,阿托伐他汀鈣片作為臨床常用的一種 HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑,其通過降低斑塊中的脂質(zhì)成分含量,來抑制內(nèi)源性血脂水平,增強(qiáng)頸動脈斑塊穩(wěn)定性[21],防止其脫落。另外,此藥還有保護(hù)血管內(nèi)膜的作用。與此同時,頸動脈斑塊是TIA發(fā)病的病理基礎(chǔ),因此對于 TIA合并高尿酸血癥患者選用苯溴馬隆片和阿托伐他汀鈣這兩種藥物來治療,可從根本上對病因進(jìn)行干預(yù),作為本次臨床研究的常規(guī)藥物。

彩色多普勒超聲技術(shù)作為臨床常用的一項無創(chuàng)輔助檢查[24],能夠很好地檢測頸動脈斑塊的位置及大小、頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、管腔的狹窄程度以及血流動力學(xué)的變化[25-26],能綜合全面地評估血管結(jié)構(gòu)及其功能變化[27],可用于預(yù)警腦血管意外事件的發(fā)生。因此,筆者運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù),來檢測 TIA合并高尿酸血癥患者的頸動脈斑塊情況,且可作為高危患者定期、動態(tài)監(jiān)測自身健康狀況的一種檢查方法。

綜上所述,基于通督調(diào)神針刺法,通過針刺百會、風(fēng)府、啞門、頸夾脊、大椎穴位,證實了通督調(diào)神針刺聯(lián)合西藥能夠更好地改善 TIA合并高尿酸血癥患者的斑塊情況,降低 IMT,延緩斑塊進(jìn)程,其效果優(yōu)于單純口服西藥的患者,且治療組患者臨床癥狀的改善情況明顯優(yōu)于對照組。這可能與腦-督脈-腎之間的經(jīng)絡(luò)的關(guān)聯(lián)相關(guān),通過刺激督脈上腧穴既作用于腦發(fā)揮改善TIA癥狀,又作用于腎臟刺激“腎主水”的生理功能,促進(jìn)尿酸的排泄。此外,通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)到腦-督脈-腎之間的經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)性的基礎(chǔ)上,本臨床研究繼而又觀察到通過刺激督脈經(jīng)氣對腦和腎均起到一定的調(diào)節(jié)作用,但是其機(jī)制尚未明晰,也為今后的動物實驗提供了些許思路。相關(guān)研究[28]表明,苯溴馬隆片的臨床用藥安全性是值得肯定的,其長期服用需要重視患者是否有肝細(xì)胞損害;而阿托伐他汀鈣片在治療腦血管疾病方面臨床效果顯著[29-31],且不良反應(yīng)的發(fā)生也是常見的(如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝功能異常等),并且患者的年齡越大,發(fā)生不良反應(yīng)的可能越大。研究結(jié)果顯示,本研究中兩組的不良反應(yīng)較少且癥狀較輕微,可能與患者的個體化差異有關(guān),提示針刺的安全性尚可。但因療程較長,在今后的治療過程中依然不能忽略對臨床不良反應(yīng)的監(jiān)測。同時,通督調(diào)神針刺法在治療該病上有很好的療效,且安全、無不良反應(yīng),不僅能改善頸動脈斑塊情況,還能改善患者的臨床癥狀,很大程度上提高了患者的依從性及臨床效果。由于本次研究樣本量少、療程短,同時缺乏對本次臨床研究中患者的長期隨訪,未能對患者治療后長期療效及相關(guān)情況做進(jìn)一步的觀察,故在今后的臨床研究中需擴(kuò)大樣本量、豐富評價標(biāo)準(zhǔn)以及進(jìn)一步完善相關(guān)的隨訪機(jī)制,充分了解該方案治療本病的遠(yuǎn)期療效,進(jìn)一步完善相關(guān)療效機(jī)制。