李 花， 田 苗， 許 濟(jì)， 陶 黎， 梁 勇

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二一醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，具有高致殘性、高致死性等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[1-2]。腦卒中患者因自身日常生活能力下降、軀體功能喪失、感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)緩慢，存在對疾病以及家庭地位、社會地位變化的恐懼和害怕心理，同時(shí)患者在生理上伴有神經(jīng)系統(tǒng)性損傷，致使患者在心理及神經(jīng)等多重因素下引發(fā)抑郁癥，形成腦卒中后抑郁(PSD)[3-4]。臨床常規(guī)西醫(yī)治療PSD患者雖有一定療效，但常伴隨著全身無力、胃腸不適、嗜睡等不良反應(yīng)，對患者的生活質(zhì)量造成一定影響[5]。有研究表明[6]，PSD屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，為肝郁氣滯之證，其治療需以寧心安神、疏肝解郁為本。解郁方在臨床常用于治療肝郁氣滯癥，具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神、和胃理脾的功效[7]。另外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，針刺治療應(yīng)用于創(chuàng)傷性腦損傷，可有效修復(fù)患者神經(jīng)元損傷，恢復(fù)腦組織功能且療效較好。目前有關(guān)解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針在PSD患者中的臨床療效研究較少。本研究旨在探討上述方案對PSD患者臨床癥狀及腦神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1示，選取2017年12月至2019年11月我院收治的PSD患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各80例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過三二0一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理學(xué)批準(zhǔn)號[2020]007號，患者均知情并簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較[例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷符合《腦血管病分類分型進(jìn)展與解讀》標(biāo)準(zhǔn)[9]，抑郁診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；無明顯認(rèn)知功能障礙者；經(jīng)系統(tǒng)性檢查患者無器質(zhì)性疾??；漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)評分≥8分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心、肝、腎功能不全者；伴有寄生蟲、腦腫瘤、器質(zhì)性病變者；伴有血管性癡呆者；對本研究藥物過敏者；伴有甲狀腺功能減退者；患有嚴(yán)重意識不全者。

2 方法

2.1 對照組

對照組給予常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合解郁方治療：①常規(guī)西醫(yī)治療：鹽酸帕羅西汀(規(guī)格：20 mg，浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040533)20 mg/次，早晨空腹口服1次，治療周期3個(gè)月；②解郁方組成：炒酸棗仁20 g，白芍20 g，茯神20 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù) 15 g，香附10 g，合歡花10 g，柴胡10 g，炒枳殼10 g，玫瑰花10 g，川芎6 g，薄荷6 g，石菖蒲6 g，炙甘草6 g。水煎取汁，每劑400 ml，200 ml/次，2次/d，早晚各1次，治療周期為3個(gè)月。

2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組加用調(diào)神養(yǎng)心針。患者取臥位并選取穴位三陰交(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)、公孫(雙)、百會、印堂、神庭，對上述穴位行常規(guī)消毒。采用華佗牌針灸針直刺神門穴(雙)0.5寸～0.8寸，得氣后行針取平補(bǔ)平泄法；采用針灸針向后平刺百會穴0.5寸～1.0寸，并采用捻轉(zhuǎn)法持續(xù)進(jìn)針5 min；采用針灸針直刺三陰交穴(雙)1.0寸～1.5寸，得氣后行針取平補(bǔ)平泄法；采用針灸針由上至下平刺印堂穴0.5寸～1.0寸，并采用捻轉(zhuǎn)法持續(xù)1 min；采用針灸針向后平刺神庭穴0.3寸～0.5寸，并采用捻轉(zhuǎn)法持續(xù)5 min；采用針灸針直刺公孫穴(雙)0.5寸～1.0寸，得氣后行針取平補(bǔ)平泄法，每次留針30 min，每日1次，治療周期為3個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 臨床癥狀 治療前后分別記錄2組患者納谷不馨、失眠健忘、頭暈、善思多慮不解癥狀評分，每項(xiàng)評分為0～5分，得分越高說明該癥狀越嚴(yán)重[11]。

2.3.2 抑郁評分 治療前后分別采用HAMD-17評估2組患者抑郁程度。評估標(biāo)準(zhǔn)[12]：正常：HAMD-17評分<7分；可能存在抑郁：7分≤HAMD-17評分≤16分；存在抑郁：17分≤HAMD-17評分≤23分；重度抑郁：HAMD-17評分≥24分。采用健康問卷-9項(xiàng)(PHQ-9)自評量表評估2組患者抑郁狀況。評估標(biāo)準(zhǔn)[13]：正常：PHQ-9評分<5分；輕度抑郁：5分≤PHQ-9評分≤9分；中度抑郁：10分≤PHQ-9評分≤14分；中重度抑郁：15分≤PHQ-9評分≤19分；重度抑郁：20分≤PHQ-9評分≤27分。

2.3.3 神經(jīng)功能缺損及日常生活能力 治療前后分別根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)[14]對2組患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估，評估分值越高說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，總分42分；并采用巴爾塞BI指數(shù)[15]評估2組患者日常生活能力，分值越高說明患者日常生活功能狀態(tài)越好，總分100分。

2.3.4 血清因子 治療前后收集患者空腹下靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者5-羥色胺(5-HT)(BioLegend，貨號：ybA808Ge)、多巴胺(DA)(鈺博生物，貨號：YB-E2882)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BNDF)(DLDEVELOP，貨號：DL-BNDF-Hu)以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)(信裕生物，XY-NSE-H)水平。

2.3.5 不良反應(yīng) 記錄2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組臨床癥狀比較

表2示，2組治療前納谷不馨、失眠健忘、頭暈、善思多慮不解評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；較治療前，2組治療后納谷不馨、失眠健忘、頭暈、善思多慮不解評分明顯降低(P<0.05)，且相較于對照組，觀察組明顯降低(P<0.05)。

表2 2組臨床癥狀比較分]

3.2 2組HAMD-17和PHQ-9評分比較

表3示，2組治療前HAMD-17、PHQ-9評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；較治療前，2組治療后HAMD-17、PHQ-9評分明顯降低(P<0.05)，且相較于對照組，觀察組明顯降低(P<0.05)。

表3 2組治療前后HAMD-17和PHQ-9評分比較分]

3.3 2組NIHSS及BI指數(shù)評分比較

表4示，2組治療前NIHSS、BI指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；較治療前，2組治療后NIHSS評分明顯降低(P<0.05)，且相較于對照組，觀察組明顯降低(P<0.05)；較治療前，2組治療后BI指數(shù)評分明顯升高(P<0.05)，且相較于對照組，觀察組明顯升高(P<0.05)。

表4 2組治療前后NIHSS和BI指數(shù)評分比較分]

3.4 2組5-HT、DA、BDNF及NSE水平比較

表5示，治療前，2組5-HT、DA、BNDF及NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；較治療前，2組治療后5-HT、DA、BNDF水平明顯升高(P<0.05)，且相較于對照組，觀察組明顯升高(P<0.05)；較治療前，2組治療后NSE水平明顯降低(P<0.05)，且相較于對照組，觀察組明顯降低(P<0.05)。

表5 2組治療前后5-HT、DA、BNDF及NSE水平比較

3.5 2組不良反應(yīng)比較

表6示，治療后2組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 2組治療前后不良反應(yīng)比較[例(%)]

4 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速、人口老齡化加劇，PSD發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。PSD是缺血性腦卒中常見的并發(fā)癥之一。PSD患者臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、喜怒無常等癥狀，對患者及家屬的身心健康均造成一定的危害[17-18]。PSD屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇，其病機(jī)為肝郁、氣滯、血瘀，其病位為腦，患者因肝陽上亢而氣血上逆、氣血瘀滯則神竅閉阻引發(fā)中風(fēng)；因肝腎陰虛而脾失健運(yùn)進(jìn)而致神明失養(yǎng)；因肝氣郁結(jié)而情志失常、憂思驚恐進(jìn)而致抑郁焦慮[19]。有學(xué)者認(rèn)為[20]，針灸輔助中藥療法可在腦梗死疾病臨床治療中發(fā)揮較好的效用。本研究就此探討解郁方、調(diào)神養(yǎng)心針聯(lián)合治療PSD患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，促進(jìn)PSD患者神經(jīng)功能及日常生活能力修復(fù)，改善其臨床癥狀。

在本研究中，2組患者治療后臨床癥狀評分、HAMD-17及PHQ-9評分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，說明解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針可明顯改善患者的臨床癥狀。解郁方由炒酸棗仁、白芍、茯神、當(dāng)歸、白術(shù)、柴胡、川芎、薄荷、石菖蒲等多種中藥組成，其中炒酸棗仁寧心安神，白芍滋陰養(yǎng)肝，茯神益智養(yǎng)神，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白術(shù)健脾益氣，柴胡疏肝解郁，川芎行氣調(diào)血，石菖蒲通竅益智，諸藥合用達(dá)疏肝解郁、養(yǎng)心安神、和胃理脾之效。此外，調(diào)神養(yǎng)心針通過針刺三陰交(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)、公孫(雙)、百會等穴位，達(dá)到養(yǎng)心安神、平衡陰陽之效。其中針刺三陰交(雙)穴可達(dá)益氣血、養(yǎng)肝腎、補(bǔ)脾胃、助運(yùn)化之效，針刺神門(雙)穴可達(dá)調(diào)心安神之效，針刺公孫(雙)可達(dá)益氣補(bǔ)脾之效，針刺百會穴可達(dá)平衡陰陽之效，針刺神庭穴可達(dá)寧神疏郁之效[21]，故而解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針可明顯改善患者抑郁癥狀。

研究表明[22]，PSD的發(fā)生可能與機(jī)體5-HT、DA等神經(jīng)遞質(zhì)水平變化直接相關(guān)。5-HT分布于各個(gè)腦區(qū)，可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能傳遞，維持中樞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)穩(wěn)定；BDNF分布于大腦皮層以及海馬區(qū)，具有促進(jìn)神經(jīng)元再生的作用，且BDNF與5-HT具有協(xié)同作用，5-HT水平上調(diào)可刺激BNDF表達(dá)，BNDF可增強(qiáng)5-HT信號傳導(dǎo)，進(jìn)而參與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)；腦卒中患者體內(nèi)DA水平降低，致使患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能缺陷，導(dǎo)致腦部神經(jīng)元功能受損，進(jìn)而誘發(fā)PSD[23-24]。另外有研究表明[25]，NSE分布于腦部神經(jīng)元、神經(jīng)元內(nèi)分泌細(xì)胞中，當(dāng)神經(jīng)元受損時(shí)NSE水平上升，且其水平與患者神經(jīng)功能損傷程度及抑郁程度呈正比。在本研究中，2組患者治療后5-HT、DA、BNDF水平以及BI指數(shù)明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組；同時(shí)在本研究中，2組患者治療后NSE水平、NIHSS評分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，說明解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，提高患者日常生活能力。研究表明[26]，解郁方中柴胡皂苷對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)具有逆轉(zhuǎn)作用，可通過上調(diào)5-HT，間接刺激BNDF水平升高，達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用；當(dāng)歸中苯酚類物質(zhì)可提高5-HT、DA水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)，調(diào)神養(yǎng)心針針刺百會、印堂穴可促使5-HT、DA、去甲腎上腺素水平上調(diào)，促進(jìn)大腦神經(jīng)元再生，改善神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)失衡，起到抗抑郁效用。故解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，提高患者皮層相關(guān)部位的興奮度，進(jìn)而改善患者抑郁癥狀，提高患者日常生活能力。另外本研究發(fā)現(xiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針治療PSD具有一定的安全性。

綜上所述，解郁方聯(lián)合調(diào)神養(yǎng)心針治療PSD患者療效顯著，可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，改善抑郁癥狀，提高患者日常生活能力，具有一定的安全性。