裴德翠，文思思，胡海春，鄭秀霞，李林飛，鄧杰文

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 輸血科，廣州 510800

肝臟是合成大部分凝血因子、纖溶相關(guān)蛋白以及促血小板生成素的部位，其在止血系統(tǒng)中起著核心作用。肝硬化患者凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)異常。PT和APTT的延長(zhǎng)暗示出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，通過(guò)輸注新鮮冰凍血漿(FFP)糾正PT和APTT以預(yù)防出血在臨床比較常見(jiàn)[1]。然而，最近的研究[2]表明，肝病患者的凝血存在再平衡狀態(tài)，凝血因子的缺陷可以通過(guò)抗凝血因子的相應(yīng)變化得到補(bǔ)償。常規(guī)凝血試驗(yàn)不能準(zhǔn)確反應(yīng)肝病患者體內(nèi)凝血狀況，因?yàn)檫@些檢測(cè)不能評(píng)估細(xì)胞的貢獻(xiàn)以及抗凝因子的影響，也沒(méi)有臨床證據(jù)[3]表明術(shù)前常規(guī)檢測(cè)能預(yù)測(cè)肝病患者侵入性操作的出血風(fēng)險(xiǎn)。作者臨床數(shù)據(jù)[4]分析也顯示，肝病患者習(xí)慣性輸注FFP治療或預(yù)防出血效果不顯著，一些患者甚至表現(xiàn)越輸注FFP凝血檢驗(yàn)結(jié)果越差，出血越來(lái)越明顯。

血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是由血栓彈性描記儀描記血凝塊形成速度、強(qiáng)度以及溶解全過(guò)程的曲線圖，是一種能動(dòng)態(tài)分析血小板(PLT)、凝血因子、纖維蛋白原(FIB)等血液成分之間相互作用的出凝血監(jiān)測(cè)手段。其最早被用于肝移植患者的凝血功能監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)血液成分輸注和抗纖溶治療，隨后逐漸用于心臟手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)婦、血友病等出凝血性疾病的管理[3,5]。由于其采用全血，綜合考慮到了促凝、抗凝及纖溶等止凝血相關(guān)的所有因子的作用，其在肝病患者再平衡止血機(jī)制、特定并發(fā)癥以及血液成分使用等方面的研究應(yīng)用也逐漸增多[6]。研究[7-8]表明，TEG可用于肝硬化患者肝移植或侵入性手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，但在自發(fā)性出血或小的侵入性操作出血方面預(yù)測(cè)研究較少，而且均無(wú)有效的目標(biāo)值。本研究回顧性分析本院近兩年肝硬化患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床資料，分析肝硬化患者常規(guī)凝血試驗(yàn)及血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果，了解其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果特征，探討血栓彈力圖是否可以用于肝硬化患者自發(fā)性出血的預(yù)測(cè)，為其預(yù)防性治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月—2020年4月在本院確診為肝硬化患者174例，診斷依據(jù)《肝硬化診治指南》[9]中對(duì)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除了既往有其他出血性疾病及正在使用抗凝藥物、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不完整或進(jìn)行大的侵入性操作的患者。

1.2 儀器與試劑 TEG檢測(cè)采用美國(guó)Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG 5000血栓彈力圖儀及其配套原裝試劑；常規(guī)凝血檢測(cè)采用法國(guó)Stago STA-R Max全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑；血紅蛋白、PLT計(jì)數(shù)采用日本Sysmex-XN1000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；生化檢測(cè)采用西門(mén)子全自動(dòng)化生化免疫流水線系統(tǒng)檢測(cè)。

1.3 TEG主要參數(shù)與臨床意義 R(min)是凝血啟動(dòng)到最初纖維蛋白凝塊形成(振幅2 mm)所需要的時(shí)間，主要反應(yīng)凝血因子相互作用，R延長(zhǎng)表示凝血因子不足或抗凝藥物的影響，縮短表示凝血因子功能亢進(jìn)；K(min)是凝塊振幅從2～20 mm所需要的時(shí)間，a角是曲線的最大斜率與水平線的夾角，K和a角反應(yīng)凝塊形成的速度，受FIB、PLT及等的影響，主要是FIB影響，K延長(zhǎng)、a角減小表示FIB作用減少，相反則表示FIB作用增加；MA(mm)是曲線最大振幅，反應(yīng)凝塊形成的強(qiáng)度，受PLT和纖維蛋白、因子和紅細(xì)胞壓積等的影響，主要是PLT，MA值增大表示PLT功能亢進(jìn)，相反則表示PLT功能不足；Lys30是指振幅達(dá)到MA后30 min時(shí)血凝塊降解的比例，反應(yīng)纖溶率的大小，增加表示纖溶亢進(jìn)；CI值是凝血綜合指數(shù)(CI=-0.651 6R-0.377 2K+0.122 4MA+0.075 9a-7.792 2)，低于正常表示機(jī)體呈低凝狀態(tài)，高于正常表示高凝狀態(tài)。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法 采用回顧性分析方法，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者信息及臨床癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)收集TEG、常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)、血常規(guī)、生化等檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法均按照各公司標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行操作。有6個(gè)患者TEG檢測(cè)因MA值低于20 mm導(dǎo)致K值和CI值缺失。根據(jù)有無(wú)出血及出血部位將患者分為未出血組(n=64)、消化道出血組(n=61)和皮膚黏膜及口鼻出血組(n=49)3組，出現(xiàn)嘔血、血便或黑便視為消化道出血。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究通過(guò)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2020037。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選174例患者，入選患者基本特征見(jiàn)表1。

表1 174例肝硬化患者基本特征

2.2 肝硬化患者TEG參數(shù)與常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)果 肝硬化患者TEG檢測(cè)結(jié)果顯示，K、MA和CI均值在正常值之外，其他幾個(gè)參數(shù)在正常值之內(nèi)；常規(guī)凝血試驗(yàn)指標(biāo)均值在正常值之外，見(jiàn)表2。

表2 肝病患者TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)結(jié)果

2.3 肝硬化患者出血組與未出血組TEG及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 將肝硬化患者按是否出血分為出血組(n=110)與未出血組(n=64)，MA、K在兩組間比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，其他凝血檢測(cè)結(jié)果兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 出血組與未出血組間TEG及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4 肝硬化患者不同出血組與無(wú)出血組TEG及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 將出血組分為消化道出血和皮膚黏膜及口鼻出血，3組間進(jìn)行單因素方差分析結(jié)果顯示(表4)，消化道出血與未出血組間TEG及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均無(wú)顯著性差異；皮膚黏膜及口鼻出血組與無(wú)出血組、消化道出血組間PLT及TEG參數(shù)K、a角、MA和CI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

表4 不同出血組與無(wú)出血組TEG及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.5 TEG參數(shù)和常規(guī)凝血指標(biāo)對(duì)肝硬化患者出血的預(yù)測(cè) 出血組與未出血組AUC分析顯示，所有凝血檢測(cè)相關(guān)值A(chǔ)UC均<0.7，不能預(yù)測(cè)肝硬化出血與否。將出血組分為消化道出血組(n=61)和皮膚黏膜及口鼻出血組(n=49)后，分別進(jìn)行AUC分析，結(jié)果顯示這些指標(biāo)預(yù)測(cè)消化道出血意義不大(AUC<0.7)，在預(yù)測(cè)皮膚黏膜及口鼻出血AUC顯示，PLT及TEG參數(shù)中K、a角、MA和CI的AUC>0.7，有預(yù)測(cè)意義(表5)。

表5 TEG參數(shù)和常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)皮膚黏膜及口鼻出血AUC

2.6 TEG參數(shù)及PLT預(yù)測(cè)皮膚黏膜及口鼻出血的最佳預(yù)測(cè)值分析 MedCalc軟件分析PLT及TEG參數(shù)中K、a角、MA和CI對(duì)皮膚黏膜及口鼻出血的最佳預(yù)測(cè)值、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，MA的AUC最大，cut-off值≤35.7 mm，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.9%，陰性預(yù)測(cè)值72.5%。5個(gè)有預(yù)測(cè)意義的檢驗(yàn)值(圖1～5)顯著性差別采用Z檢驗(yàn),結(jié)果顯示,各值預(yù)測(cè)肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的AUC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

圖1 PLT預(yù)測(cè)肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

3 討論

作者分析結(jié)果表明，肝硬化患者PT、APTT均值>正常值，絕大多數(shù)患者高于正常值范圍，但與患者出血沒(méi)有明顯相關(guān)性，未出血組和不同出血組之間PT、APTT檢測(cè)值沒(méi)有明顯差別，所有肝病患者不管出血與否或什么原因?qū)е碌某鲅琍T、APTT一般均高于正常值，這些檢測(cè)結(jié)果不能預(yù)測(cè)肝病患者出血，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。如果依據(jù)常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床輸血或藥物治療預(yù)防出血，臨床效果不佳[4]，而且還可能因血容量增多引發(fā)門(mén)靜脈高壓，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[10]，并發(fā)生輸血相關(guān)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[11]。

圖2 MA預(yù)測(cè)肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

分析中發(fā)現(xiàn)，本院收治的肝硬化患者中61.3%的患者CI<-3，顯示機(jī)體整體呈低凝狀態(tài)，38.7%CI處于正常范圍之間，沒(méi)有CI顯示呈高凝的患者，可能與到本院就診的患者絕大多數(shù)是慢性肝病晚期，肝硬化失代償期，凝血功能紊亂，逐漸出現(xiàn)低凝傾向，這與文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道一致。TEG結(jié)果顯示，CI低的主要原因是K、a角和MA的改變導(dǎo)致，其中81.6%的患者M(jìn)A低于正常范圍，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道類(lèi)似，R絕大多數(shù)處于正常范圍之間，說(shuō)明患者低凝的主要原因可能是凝塊形成速度及強(qiáng)度下降導(dǎo)致，與Kleinegris等[15]研究一致。TEG檢測(cè)中Lys30均值在正常范圍，各組之間也沒(méi)有顯著性差異，可能是抗纖溶因子的減少可以通過(guò)促纖溶因子的減少來(lái)補(bǔ)償，從而達(dá)到了新的平衡狀態(tài)，盡管其凝塊強(qiáng)度下降，但對(duì)纖溶的抵抗力沒(méi)有變化[15]。目前關(guān)于肝硬化患者纖溶狀態(tài)的研究仍存在爭(zhēng)議，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者有高纖溶風(fēng)險(xiǎn)，TEG檢測(cè)中Lys30結(jié)果很少監(jiān)測(cè)到高纖溶情況，可能與組織纖溶酶原激活物(t-PA)和纖溶酶原半衰期短，很快被纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-1、α2-PI)抑制，以及普通TEG檢測(cè)的纖溶敏感度低有關(guān)，纖溶不平衡可能也與患者個(gè)體差異、肝硬化嚴(yán)重程度等有關(guān)[16]。

圖3 K預(yù)測(cè)肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

圖4 a角預(yù)測(cè)肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

圖5 CI預(yù)測(cè)肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

174例肝硬化住院患者中，110例(63.2%)發(fā)生出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、鼻腔及牙齦出血等，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦、視網(wǎng)膜、關(guān)節(jié)、肌肉或其他實(shí)體器官出血的情況。最初，作者將患者分成出血組和未出血組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)期通過(guò)某個(gè)TEG參數(shù)預(yù)測(cè)出血與否，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間凝血檢測(cè)結(jié)果除K和MA外均無(wú)顯著性差別，出血組與未出血組AUC分析顯示，所有凝血檢測(cè)相關(guān)值A(chǔ)UC<0.7，不能預(yù)測(cè)是否出血?？紤]到肝硬化患者出血主要可由門(mén)靜脈高壓或凝血纖溶系統(tǒng)功能異常導(dǎo)致，前者與凝血系統(tǒng)關(guān)系不大，主要是由局部血管異常以及門(mén)靜脈高壓所致血管壓力升高引起,門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致血管異常的出血主要見(jiàn)于消化道出血[17-18]。后將出血組分成消化道出血組和皮膚黏膜及口鼻出血組進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，肝硬化患者消化道出血組與未出血組之間所有凝血檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)顯著性差別，AUC也顯示這些指標(biāo)預(yù)測(cè)消化道出血意義不大。肝硬化患者消化道出血大多并非凝血功能異常導(dǎo)致，采用凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)消化道出血或指導(dǎo)血液成分輸注預(yù)防出血沒(méi)有理論依據(jù)。有研究[19-20]表明，肝硬化靜脈曲張出血可采用胃鏡直接檢查或超聲檢查脾臟大小、肝表面粗糙程度及肝硬度、門(mén)靜脈直徑或者查血清白蛋白水平等以預(yù)測(cè)靜脈曲張及出血，而非某個(gè)凝血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。

110例出血患者中，49例(44.5%)發(fā)生自發(fā)性皮膚黏膜及口鼻出血，這些患者常規(guī)凝血四項(xiàng)以及TEG參數(shù)中R與無(wú)出血和消化道出血組比較均無(wú)顯著性差異，但PLT以及TEG參數(shù)的K、a角、MA和CI存在顯著性差異，皮膚黏膜及口鼻出血組PLT、a角、MA和CI明顯下降，K顯著性延長(zhǎng)，且這些值與分組顯著相關(guān)，表明FIB及PLT異常導(dǎo)致血凝塊形成速度減慢及強(qiáng)度降低，是晚期肝硬化患者凝血異常自發(fā)性出血的主要原因，與文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道一致。有研究[23]表明，F(xiàn)IB水平在輕度至中度肝硬化中保持正常升高，這可能與FIB是一種急性期蛋白有關(guān)，在嚴(yán)重肝硬化患者和急性肝衰竭患者中，F(xiàn)IB水平降低，唾液酸含量顯著增加，導(dǎo)致FIB-纖維蛋白轉(zhuǎn)化缺陷，凝塊形成速度減慢，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，一旦凝塊形成，其凝塊孔徑小，滲透性低，有形成血栓的潛能。本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)肝硬化患者(77.6%)FIB水平低于正常值，但不同出血組與未出血組間均無(wú)顯著性差別、不能預(yù)測(cè)出血，與文獻(xiàn)[24]報(bào)道不一致，可能是研究對(duì)象并非手術(shù)患者，手術(shù)本身可影響纖維蛋白并可能打破肝硬化患者平衡狀態(tài)而出血。TEG檢測(cè)中主要反映FIB功能的K和a角在皮膚黏膜及口鼻出血組和其它組間有顯著性差異，K延長(zhǎng)，a角減少，表明FIB的功能減低，其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝塊的速度顯著減慢，這與文獻(xiàn)[23]報(bào)道一致。除了FIB異常外，肝硬化患者PLT數(shù)量以及其黏附、聚集和活化功能降低，且隨著肝功能Child-Pugh分級(jí)增加，PLT功能越差[25]。PLT生成素產(chǎn)生減少，脾功能亢進(jìn)，骨髓抑制以及PLT免疫性損傷等均可能導(dǎo)致PLT減少及功能障礙[26]。本研究也表明，大多數(shù)肝硬化患者PLT數(shù)量及功能異常，皮膚黏膜及口鼻出血組PLT數(shù)量及功能顯著性低于其他組，PLT數(shù)量和功能缺陷可能是導(dǎo)致肝硬化凝血功能異常自發(fā)性出血的另外一個(gè)主要原因。

AUC分析顯示，PLT和TEG參數(shù)中MA、K、a角以及CI在預(yù)測(cè)皮膚黏膜及口鼻出血中AUC均>0.7,顯示這些值在預(yù)測(cè)肝硬化患者凝血功能異常導(dǎo)致的出血方面有一定的臨床意義。5個(gè)檢測(cè)結(jié)果中，MA的AUC最大，當(dāng)其值≤35.7 mm時(shí)，對(duì)凝血異常導(dǎo)致的出血陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%，陰性預(yù)測(cè)值為72.5%。MA反映PLT-FIB相互作用情況，可用于評(píng)估凝塊強(qiáng)度，而凝塊強(qiáng)度及穩(wěn)定性在止血中具有重要意義，它既是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的產(chǎn)物也是纖溶的底物，MA降低與出血傾向的增加密切相關(guān)[27]，術(shù)前低MA已被證明可以預(yù)測(cè)肝移植期間大量輸血的需求[28]。Premkumar等[29]對(duì)114例無(wú)膿毒癥的急慢性肝衰竭患者的研究表明，MA<18 mm可以預(yù)測(cè)患者大出血的發(fā)生，本研究中只有2例出現(xiàn)消化道大出血，2例患者TEG檢測(cè)MA均<20 mm，可能是病例數(shù)少，整體分析意義不大，另外消化道大出血可以導(dǎo)致凝血功能異常使MA降低。除MA外，研究中還發(fā)現(xiàn)，PLT≤40×109/L、K>4.2 min、a角≤51.6和CI≤-5.9是預(yù)測(cè)凝血功能異常導(dǎo)致自發(fā)性出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前對(duì)于肝病患者出血的預(yù)測(cè)研究不是很多，而且結(jié)論不一，沒(méi)有明確的預(yù)測(cè)參數(shù)，但普遍認(rèn)為T(mén)EG用于評(píng)估肝病患者出血或預(yù)防性輸血方面意義明顯優(yōu)于常規(guī)凝血檢測(cè)[7-8]。Kumar等[30]研究表明，應(yīng)用TEG比常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)?zāi)茱@著減少非靜脈曲張肝硬化患者血液成分的使用，兩者在控制出血、預(yù)防出血再發(fā)和病死率上沒(méi)有顯著差別，存在爭(zhēng)議的是，有學(xué)者認(rèn)為該實(shí)驗(yàn)使用R>10 min、MA<55 mm和a角<45分別指導(dǎo)血漿、PLT和冷沉淀的輸注只是減少了血液使用量，并不能證明這樣輸注是合理的，特別是接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者是否應(yīng)該接受預(yù)防性輸注的爭(zhēng)議越來(lái)越多。

總之，通過(guò)對(duì)肝硬化患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與出血情況的分析研究表明，常規(guī)凝血試驗(yàn)PT、APTT不能用于肝硬化患者自發(fā)性出血情況的預(yù)測(cè)及作為預(yù)防性輸血的依據(jù)。靜脈曲張導(dǎo)致的消化道出血與凝血功能異常關(guān)系不大，不能用凝血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)消化道出血。嚴(yán)重肝硬化患者表現(xiàn)低凝狀態(tài)，低凝與血凝塊形成速度及強(qiáng)度異常有關(guān)，主要是FIB及PLT數(shù)量或功能異常導(dǎo)致。PLT及TEG參數(shù)中K、a角、MA和CI可以預(yù)測(cè)肝硬化患者凝血功能異常導(dǎo)致的皮膚黏膜及口鼻自發(fā)性出血。本研究為肝硬化患者凝血異常的治療及血液成分輸注提供依據(jù)，但是否這些預(yù)測(cè)值是最佳的指導(dǎo)血液輸注的指標(biāo)需要后續(xù)進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：裴德翠負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文并最后定稿；文思思、胡海春、鄭秀霞、李林飛、鄧杰文參與收集數(shù)據(jù)，修改論文。