康衛(wèi)妍，劉曉艷，張 堅，次玲娟，馬麗靜，張翠紅

高危妊娠是指妊娠和分娩時具有較大危險性的一類妊娠，嚴重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒健康及生命安全[1]。與正常孕產(chǎn)婦胎兒或新生兒相比，高危妊娠胎兒或新生兒患病及病死率較高。近年高危妊娠孕婦越來越多[2]。胎兒宮內缺氧是圍生醫(yī)學最常見問題，多發(fā)生于高危妊娠，如不及時干預可危及胎兒健康及生命，造成不良妊娠結局發(fā)生，是導致胎兒和新生兒神經(jīng)功能發(fā)育受損和死亡的主要原因。因此，對胎兒宮內缺氧進行早期準確判斷并及時干預尤為重要[3]。高危妊娠是導致胎兒宮內缺氧的主要原因，對高危妊娠胎兒宮內缺氧情況進行及時判斷，可在一定程度上預測妊娠結局,并及時給予相應預防控制措施，從而改善妊娠不良結局,降低孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率。既往臨床上常采用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒宮內情況，但對其臨床意義的理解及異常情況的處理尚無明確統(tǒng)一標準，且單純利用胎心監(jiān)護儀來預測胎兒結局有時會出現(xiàn)偏差[4]。彩色多普勒超聲具有安全和無創(chuàng)等諸多優(yōu)點，逐漸成為產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的重要檢查項目。本研究觀察高危妊娠宮內缺氧胎兒血流動力學指標變化及其對圍生兒結局等影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2019年10月石家莊市第六醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的高危妊娠130例作為研究對象，年齡21～39(25.90±4.01)歲；孕周28～39(33.22±4.60)周；孕前體質量指數(shù)18.32～36.80(25.37±6.07)kg/m2；孕次1～4(2.51±0.67)次；產(chǎn)次1～3(1.38±0.49)次；妊娠期高血壓病61例(46.92%)，妊娠期糖尿病44例(33.85%)，其他高危疾病25例(19.23%)。根據(jù)是否存在胎兒宮內缺氧將高危妊娠130例分為缺氧組(45例)和無缺氧組(85例)兩組。兩組年齡、孕周和孕前體質量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 是否存在胎兒宮內缺氧高危妊娠兩組一般資料比較

1.2診斷及納入、排除標準

1.2.1診斷標準：妊娠期高血壓病診斷符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[5]中相關診斷標準。妊娠期糖尿病診斷標準[6]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L可診斷；如空腹血糖正常，妊娠24～28周行葡萄糖耐量試驗，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，符合其中2項或2項以上即可診斷。胎兒宮內缺氧診斷標準[7]：①胎心率≥160/min或<120/min；②胎心監(jiān)護出現(xiàn)頻繁晚期減速，重度變異減速；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度糞染；④胎動異常，減少、消失或頻繁。具備上述標準中2項即可診斷。

1.2.2納入標準：①所有入選患者均符合高危妊娠診斷標準[8]；②規(guī)律產(chǎn)檢，臨床資料完整；③年齡≥20歲；④自然受孕，末次月經(jīng)明確或經(jīng)早孕超聲矯正；⑤已婚；⑥超聲檢查證實為單胎妊娠，且胎兒無心血管畸形及心律失常；⑦既往身體健康，無傳染病及遺傳病史，無高血壓病和腎臟病史；⑧患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。

1.2.3排除標準：①院外分娩后轉入者；②新生兒隨訪資料缺失者；③年齡<20歲或未婚先孕者；④有胚胎染色體異常和結構畸形等胎兒疾病者；⑤妊娠前3個月有藥物服用史或主被動接受大劑量X線輻射史者。

1.3檢查方法 應用Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司生產(chǎn))，凸陣探頭頻率1～5 MHz，頻譜取樣線與血管夾角<20°，取樣容積2 mm,分別檢測胎兒大腦中動脈(MCA)和臍動脈(UA)各阻力參數(shù)[收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)、搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)]，并計算相應腦-胎盤率(CPR)，即MCA與UA PI比值[9]。每次測量時所有頻譜至少獲取5個以上清晰一致的多普勒頻譜圖，對血流頻譜波均取樣3次，取3次測量平均值。

1.4觀察指標 比較兩組胎兒彩色多普勒超聲檢查結果和圍生兒結局(出生孕周、出生體質量、出生后1 min Apgar評分、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內生長受限、新生兒窒息及圍生兒病死情況)，新生兒出生后7和28 d新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評分[10]，以及新生兒出生后6和12個月中國城市修訂版Baylay嬰幼兒發(fā)展量表智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運動發(fā)育指數(shù)(PDI)[11-12]。

2 結果

2.1胎兒彩色多普勒超聲檢查結果比較 缺氧組MCA S/D、PI、RI和CPR均低于無缺氧組，而UA S/D、PI和RI均高于無缺氧組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 是否存在胎兒宮內缺氧高危妊娠兩組胎兒彩色多普勒超聲檢查結果比較

2.2圍生兒結局比較 缺氧組新生兒出生孕周、出生體質量和出生后1 min Apgar評分短于或低于無缺氧組，剖宮產(chǎn)率和胎兒宮內生長受限、新生兒窒息發(fā)生率均高于無缺氧組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。兩組圍生兒病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 是否存在胎兒宮內缺氧高危妊娠兩組圍生兒結局比較

2.3NBNA評分比較 新生兒出生后7和28 d NBNA評分缺氧組均低于無缺氧組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 是否存在胎兒宮內缺氧高危妊娠兩組新生兒出生后7和28 d NBNA評分比較分)

2.4MDI和PDI比較 新生兒出生后6和12個月MDI和PDI缺氧組均低于無缺氧組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 是否存在胎兒宮內缺氧高危妊娠兩組新生兒出生后6和12個月MDI和PDI比較

3 討論

3.1胎兒宮內缺氧概述 胎兒宮內缺氧指胎兒在母體子宮內出現(xiàn)急性或慢性缺氧征象，多由孕婦、胎兒或胎盤的各種高危因素引起，表現(xiàn)為胎心率和一系列代謝等改變，對圍生兒健康產(chǎn)生威脅，嚴重時會危及胎兒生命安全，是圍生醫(yī)學研究的重要課題[13]。胎盤是連接母體和胎兒的樞紐，臍帶為胎兒與胎盤的連接結構，胎盤功能包括物質交換、營養(yǎng)物質代謝、排除胎兒代謝產(chǎn)物及防御外來微生物入侵等，對胎兒生長發(fā)育至關重要，而臍帶是胎兒獲取營養(yǎng)物質及氧交換的重要血管通道，當二者血液循環(huán)受阻時，胎兒不能及時獲得足夠氧氣便會引起胎兒宮內缺氧，對胎兒生長發(fā)育有直接影響[14]。有研究表明，胎兒宮內缺氧由多種因素導致，其中高危妊娠是導致胎兒宮內缺氧主要原因，若不能及時糾正胎兒宮內缺氧狀態(tài)，最終可能造成胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒宮內窘迫和新生兒窒息等不良預后，增加新生兒死亡可能性，即使存活也會因嚴重缺氧而影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，且缺氧時間越長，造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷越嚴重，可導致智力發(fā)育不良甚至腦癱兒出生[15]。

3.2高危妊娠宮內缺氧胎兒血流動力學指標變化 宮內缺氧時，彩色多普勒超聲檢測胎兒多項血流動力學指標會發(fā)生改變，如MCA血流動力學指標降低和UA血流動力學指標升高，提示胎兒血供減少，預示胎兒宮內異常[16]。臨床常用的胎兒彩色多普勒超聲血流動力學指標包括S/D、PI和RI，可反映胎兒血管末梢循環(huán)和血流灌注量。胎兒大腦對缺氧最為敏感，MCA是頸內動脈的直接延續(xù)，為頸內動脈顱內最大分支，供應大腦80%的血流，是胎兒顱腦血流最豐富的血管[17]。在正常妊娠胎兒成熟過程中，胎兒大腦對氧氣和血供的需求量會隨著妊娠周數(shù)的增加而增加，胎兒大腦逐漸發(fā)育，腦血管逐漸增粗，阻力下降，以滿足腦部發(fā)育及代謝需要。當胎兒宮內缺氧時，可引起胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生變化，而顱內血供相對穩(wěn)定，主要是因為宮內缺氧胎兒具有自我調節(jié)能力，胎兒宮內缺氧時，胎兒機體為保障心和大腦等重要器官的供氧量，重新分配血流量，即出現(xiàn)“腦保護效應”[18]。UA主要反映胎兒-胎盤血液循環(huán)情況，隨著妊娠期進展，胎兒逐漸發(fā)育，UA管腔總橫截面積增大，血流量逐漸增加，S/D降低。CPR即胎兒MCA與UA PI的比值，該值所受干擾因素較少，排除了基數(shù)波動的影響，且受血流灌注阻抗變化的影響小。正常妊娠過程中，任何孕周舒張期腦血管流速低于胎盤血管流速，所以腦血流阻力高于胎盤血流阻力，CPR應≥1，當CPR<1時則提示有可能出現(xiàn)病理性腦血流分布[19]。本研究結果顯示，缺氧組MCA S/D、PI、RI和CPR均低于無缺氧組，而UA S/D、PI和RI均高于無缺氧組，差異有統(tǒng)計學意義。提示高危妊娠胎兒宮內缺氧時可導致胎兒血流動力學指標發(fā)生改變，而應用彩色多普勒超聲檢測高危妊娠胎兒多項血流動力學指標可較準確了解胎兒宮內缺氧情況。

3.3高危妊娠胎兒宮內缺氧對圍生兒結局等影響 胎兒宮內缺氧是導致新生兒腦組織損傷和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因，氧氣在胎兒生長發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，腦組織對缺氧的敏感性較高,一定程度缺氧會引起神經(jīng)細胞變性，若缺氧得不到糾正，則會對髓鞘形成造成影響,延遲大腦發(fā)育，引起行為和認知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。NBNA評分可全面評估新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育水平，具有無創(chuàng)性，對早期發(fā)現(xiàn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的敏感度及特異度均較高。MDI和PDI為現(xiàn)臨床上判斷新生兒尤其是早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)預后的常用指標。本研究結果顯示，缺氧組新生兒出生孕周、出生體質量和出生后1 min Apgar評分短于或低于無缺氧組，剖宮產(chǎn)率和胎兒宮內生長受限、新生兒窒息發(fā)生率均高于無缺氧組，新生兒出生后7和28 d NBNA評分及新生兒出生后6和12個月MDI和PDI均低于無缺氧組，差異有統(tǒng)計學意義。表明胎兒宮內缺氧可影響圍生兒結局和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能具有可塑性，臨床上可通過彩色多普勒超聲檢測高危妊娠胎兒多項血流動力學指標監(jiān)測胎兒宮內缺氧情況，以早期發(fā)現(xiàn)并及時干預，以期使早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常得到恢復，從而減少或避免不良妊娠結局發(fā)生。

綜上所述，高危妊娠胎兒宮內缺氧時可導致胎兒血流動力學指標發(fā)生改變，應用彩色多普勒超聲檢測高危妊娠胎兒MCA和UA血流動力學指標可較準確反映胎兒動脈血流狀態(tài)，有助于了解胎兒宮內缺氧情況，為臨床早期干預提供參考依據(jù)，從而有助于選擇分娩時機，減少或避免不良妊娠結局發(fā)生，改善新生兒預后，提高生育質量。