吳雅婷，師 婷，張 錦，高 娣

隨著器官移植技術(shù)的進步，肝移植手術(shù)已逐漸成為終末期肝病患者的有效治療手段[1]。然而，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肝移植手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后補體和免疫球蛋白等水平較低，且術(shù)中大量輸注血制品和過量使用麻醉劑，術(shù)后各種導管留置和呼吸機使用等，導致術(shù)后感染概率較大[2]。因此，如何降低肝移植術(shù)后感染情況，保證患者治療效果是目前臨床研究熱點。

肝移植術(shù)后感染可使患者各種實驗室指標發(fā)生變化[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為診斷細菌感染的敏感指標，廣泛應(yīng)用于臨床，在多種感染性疾病中呈高表達狀態(tài)[4]。腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是人體內(nèi)最常見的炎性因子。有文獻報道TNF-α可促進自由基及炎性介質(zhì)等釋放，加重感染情況[5]。輔助性T淋巴細胞17(T helper cell 17，Th17)是近年新發(fā)現(xiàn)的一種CD4+細胞亞群，可特異性產(chǎn)生白細胞介素，在自身免疫性疾病和機體防御反應(yīng)中具有重要的意義[6]。本研究探討PCT、TNF-α和Th17在肝移植術(shù)后患者中的表達及對肝移植術(shù)后感染的預測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年5月在空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院行肝移植手術(shù)且符合納入及排除標準的肝移植術(shù)后120例作為研究組，男81例，女39例；年齡34～65(51.41±5.71)歲；原發(fā)性肝癌合并肝硬化59例，肝硬化失代償32例，原發(fā)性肝癌18例，先天性膽道疾病6例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例。另選取同期在該院進行體檢的健康體檢者98例作為對照組，男53例，女45例；年齡35～66(51.69±5.75)歲。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染[7]將肝移植術(shù)后120例分為感染組(69例)和未感染組(51例)兩組。各組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均順利完成肝移植手術(shù)；②臨床資料完整；③患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①合并肝腎功能嚴重不全及惡性腫瘤者；②合并精神疾病無法配合本研究開展者。

1.3研究方法 研究組術(shù)后均給予免疫抑制等對癥支持治療。收集所有入選者臨床資料，比較研究組與對照組及感染組與未感染組PCT、TNF-α和Th17水平，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析探討肝移植術(shù)后感染的影響因素，應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析PCT、TNF-α、Th17及3項聯(lián)合檢測對肝移植術(shù)后感染的預測價值。

1.4檢測方法和判斷標準 研究組于肝移植術(shù)后次日，對照組于體檢當日清晨抽取空腹靜脈血5 ml，使用乙二胺四乙酸抗凝處理后，3000 r/min離心10 min，取上清液備用。應(yīng)用德國羅氏公司生產(chǎn)的E601電化學發(fā)光自動免疫分析儀檢測PCT水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測TNF-α水平，試劑盒購自欣博盛生物科技有限公司；采用美國BD公司生產(chǎn)的流式細胞儀檢測Th17水平。所有操作均嚴格按照儀器或試劑盒配套說明書由專業(yè)人員進行。

PCT判定標準[4]：PCT<0.5 ng/ml為正常，PCT≥0.5 ng/ml為升高。TNF-α判定標準[5]：TNF-α<30 pg/ml為正常，TNF-α≥30 pg/ml為升高。Th17判定標準[6]：Th17<1%為正常，Th17≥1%為升高。

術(shù)后長期使用抗菌藥物標準[8]：采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)、藥物利用頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)作為評價用藥是否合理的依據(jù)，本研究DDD值以《新編藥物學》[9]及藥品說明書規(guī)定的日劑量為準，DDDs=總用藥量/DDD，DUI=DDDs/總用藥天數(shù)，DUI≤1為用藥量基本合理。

2 結(jié)果

2.1研究組和對照組PCT、TNF-α和Th17水平比較 研究組PCT、TNF-α和Th17水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 肝移植術(shù)后患者和健康體檢者兩組PCT、TNF-α和Th17水平比較

2.2感染組與未感染組PCT、TNF-α和Th17水平比較 感染組PCT、TNF-α和Th17水平高于未感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 肝移植術(shù)后感染與未感染兩組PCT、TNF-α和Th17水平比較

2.3肝移植術(shù)后感染影響因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后長期使用抗菌藥物、深靜脈導管留置時間≥9 d和PCT、TNF-α、Th17水平升高為影響肝移植術(shù)后感染的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 肝移植術(shù)后感染影響因素分析

2.4PCT、TNF-α、Th17及3項聯(lián)合檢測對肝移植術(shù)后感染預測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT、TNF-α、Th17及3項聯(lián)合檢測對肝移植術(shù)后感染預測價值的約登指數(shù)分別為0.626、0.638、0.624、0.788；曲線下面積分別為0.789、0.777、0.729和0.912，其中以PCT、TNF-α和Th17 3項聯(lián)合檢測的曲線下面積最大，見圖1和表4。

表4 PCT、TNF-α、Th17及3項聯(lián)合檢測對肝移植術(shù)后感染預測價值的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 PCT、TNF-α、Th17及3項聯(lián)合檢測對肝移植術(shù)后感染預測價值的ROC曲線

3 討論

有研究報道，手術(shù)創(chuàng)傷和免疫抑制劑使用會削弱肝移植患者免疫系統(tǒng)，導致肝移植術(shù)后感染風險顯著增加[10-13]。另有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，細菌感染是導致肝移植術(shù)后死亡的主要原因之一[14-17]。因此，尋找快捷、可靠的術(shù)后感染診斷方法對肝移植患者具有重要意義。

PCT是一種無激素活性降鈣素前體，正常情況下主要于甲狀腺及肺部神經(jīng)內(nèi)分泌細胞表達并裂解成降鈣素，一旦機體遭受細菌感染，PCT水平可快速上升，且其升高程度與感染呈正相關(guān)[18]。有相關(guān)研究顯示，PCT水平變化與細菌感染密切相關(guān)，感染嚴重時PCT迅速升高，感染控制時PCT明顯下降，其不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響[19]。Harputluoglu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PCT對感染診斷具有特異度高和敏感度好等優(yōu)勢。Ossami Saidy等[21]對肝移植術(shù)后感染進行研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后感染患者PCT水平顯著高于未感染患者及正常人群，提示PCT對肝移植術(shù)后感染具有一定診斷價值。本研究結(jié)果顯示，研究組PCT水平高于對照組，感染組PCT水平高于未感染組，差異有統(tǒng)計學意義，與上述Ossami Saidy等[21]的研究結(jié)果基本一致。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCT水平升高為影響肝移植術(shù)后感染的獨立危險因素，進一步證明PCT水平變化與肝移植術(shù)后感染密切相關(guān)，可作為評估肝移植術(shù)后感染的指標。

TNF-α是由單核細胞和巨噬細胞分泌的一種炎性介質(zhì)。有研究證實TNF-α可誘導前列腺素E2、膠原酶的分泌和滑膜細胞的合成，促進炎癥反應(yīng)發(fā)生[22]。Dohna Schwake等[23]研究發(fā)現(xiàn)TNF-α可誘導上皮及內(nèi)皮細胞使腎臟固有細胞異常增殖，造成炎性因子表達升高，直接損傷系膜細胞；且其還具有促纖維化作用。本研究結(jié)果顯示,研究組TNF-α水平高于對照組，感染組TNF-α水平高于未感染組，差異有統(tǒng)計學意義；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TNF-α水平升高為影響肝移植術(shù)后感染的獨立危險因素。說明TNF-α水平升高與肝移植術(shù)后感染有密切關(guān)系。

Th17是由輔助性T淋巴細胞0在白細胞介素-6和白細胞介素-23的刺激下分化而成的輔助性T淋巴細胞，主要分泌白細胞介素-17、白細胞介素-21和白細胞介素-23等促炎因子，在自身免疫調(diào)節(jié)中起著重要作用。有文獻報道，Th17在多發(fā)性硬化、類風濕性關(guān)節(jié)炎和過敏性疾病等自身免疫性疾病中表達增加[24]。近年，有學者研究發(fā)現(xiàn)，輔助性T淋巴細胞1是參與移植急性排斥反應(yīng)的主要免疫細胞，Th17通過招募中性粒細胞促進炎癥反應(yīng)[25]。同時，有學者在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，Th17可誘導炎性細胞釋放炎性因子，加重血管病變，導致受檢者免疫系統(tǒng)損傷[26]。本研究結(jié)果顯示，研究組Th17水平高于對照組，感染組Th17水平高于未感染組，差異有統(tǒng)計學意義；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Th17水平升高為影響肝移植術(shù)后感染的獨立危險因素。說明Th17與肝移植術(shù)后感染密切相關(guān)，肝移植術(shù)后感染患者Th17水平升高，但關(guān)于其具體機制現(xiàn)尚未明確，還需進一步深入研究。

此外，本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT、TNF-α、Th17及3項聯(lián)合檢測對肝移植術(shù)后感染預測價值的曲線下面積分別為0.789、0.777、0.729和0.912，其中以PCT、TNF-α和Th17 3項聯(lián)合檢測的曲線下面積最大。提示臨床可通過PCT、TNF-α和Th17 3項聯(lián)合檢測提高對肝移植術(shù)后感染的預測價值。

綜上所述，PCT、TNF-α和Th17在肝移植術(shù)后和肝移植術(shù)后感染患者中呈異常狀態(tài)。術(shù)后長期使用抗菌藥物、深靜脈導管留置時間≥9 d和PCT、TNF-α、Th17水平升高為影響肝移植術(shù)后感染的獨立危險因素。PCT、TNF-α和Th17 3項聯(lián)合檢測對肝移植術(shù)后感染有一定預測價值。