楊宗瑜

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院B超室 貴州 凱里 556000）

尿毒癥（終末期腎臟?。┲委熤写蠖嗖捎猛肝鲞@一方式，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺屬于血液透析治療血管通路其中一類[1]。血流通路即將患者體內(nèi)血液引流到體外后再返回患者體內(nèi)的途徑。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有狹窄發(fā)生率比較低、血栓發(fā)生率較低、可反復(fù)穿刺、感染發(fā)生率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[2]。目前，臨床上大多選用橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合這一造瘺手術(shù)方式。術(shù)后利用超聲檢查方式監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺流速、流量，分析內(nèi)瘺成熟度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行處理。本文選取48例尿毒癥患者，探析手術(shù)前超聲檢查是否影響接受自體橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)患者術(shù)后內(nèi)瘺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2020年12月接診的尿毒癥患者48例進(jìn)行本次研究，所有患者均在本院接受自體橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)治療，且所有患者疾病均由腎小球疾病引發(fā)。采用超聲檢查方法和物理檢查（束臂）方法將其分為研究組（30例）與對(duì)照組（18例）。研究組中有15例男性患者，15例女性患者，最小患者32歲，最大患者74歲。采用超聲檢查方式確定患者可接受造瘺手術(shù)。即：通過(guò)超聲檢查確定患者擬造瘺一側(cè)上肢動(dòng)脈、淺靜脈走行正常，不存在解剖變異情況；橈動(dòng)脈內(nèi)徑在1.6 mm以上，在束臂情況下頭靜脈內(nèi)徑在2 mm以上；動(dòng)靜脈血流速度正常，血管中無(wú)狹窄或閉塞情況。對(duì)照組中有10例男性患者，8例女性患者，最小患者30歲，最大患者73歲。本組患者采用物理檢查（束臂）方式，即：由醫(yī)生觸摸患者橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈脈搏，利用相關(guān)設(shè)備檢測(cè)患者肱動(dòng)脈血壓，在患者上臂綁扎止血帶（束臂）觀測(cè)前臂頭靜脈、其屬支大體走行等指標(biāo)，確定患者可接受造瘺手術(shù)。

1.2 儀器選擇及方法

1.2.1 儀器選擇

本次超聲檢查中選用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)L12-3，探頭頻率5～12 MHz，研究組與對(duì)照組檢查時(shí)間均為術(shù)前、術(shù)后1～6個(gè)月。在兩組檢查過(guò)程中，患者需保持平臥體位，充分暴露上肢，將上肢向外展60°，觀測(cè)患者肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、頭靜脈等重要?jiǎng)屿o脈。

1.2.2 術(shù)前超聲檢查內(nèi)容、檢查標(biāo)準(zhǔn)

（1）動(dòng)脈評(píng)價(jià)。本次研究動(dòng)脈評(píng)價(jià)以患者橈動(dòng)脈為重點(diǎn)，利用超聲檢查方式充分了解患者上肢動(dòng)脈情況。檢查中，患者保持平臥體位，充分暴露上肢，將上肢向外展60°，保持肘關(guān)節(jié)放松。在患者手臂表面涂抹耦合劑，利用超聲探頭掃描患者橈動(dòng)脈。檢查標(biāo)準(zhǔn)：第一，橈動(dòng)脈內(nèi)徑：在未綁扎止血帶情況下，橈動(dòng)脈直徑在1.6 mm以上。第二，橈動(dòng)脈走行：觀測(cè)患者橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈是否存在缺陷或解剖變異情況。第三，是否通暢:觀測(cè)患者橈動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，了解患者上肢動(dòng)脈中是否存在板塊、狹窄或閉塞情況。若動(dòng)脈中存在狹窄或閉塞情況，不可接受造瘺手術(shù)。

（2）靜脈評(píng)價(jià)。本次研究靜脈評(píng)價(jià)以患者前臂頭靜脈為重點(diǎn)，利用超聲檢查方式充分了解患者上肢淺靜脈情況。檢查中，患者保持平臥體位，充分暴露上肢，將上肢向外展60°，保持肘關(guān)節(jié)放松。在患者手臂表面涂抹耦合劑，利用超聲探頭掃描患者上肢淺靜脈。檢查標(biāo)準(zhǔn)：第一，前臂頭靜脈內(nèi)徑：在未綁扎止血帶情況下，患者前臂頭靜脈內(nèi)徑在2 mm以上。第二，走行及屬支：觀察前臂頭靜脈走行是否平直、表淺程度、與橈動(dòng)脈之間的距離。第三，是否通暢：觀測(cè)患者前臂頭靜脈是否存在狹窄、閉塞情況,若靜脈中存在狹窄或閉塞情況，不可接受造瘺手術(shù)。

1.2.3 術(shù)前物理檢查（束臂）內(nèi)容、檢查方法

動(dòng)脈評(píng)價(jià)。本次研究動(dòng)脈評(píng)價(jià)以患者橈動(dòng)脈為重點(diǎn)，測(cè)量?jī)缮现膭?dòng)脈壓差不得超過(guò)20 mmHg。Allen試驗(yàn)，檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況，方法：術(shù)者用雙手同時(shí)按壓腕部橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，囑患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指3～5次至手掌變白，松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色＜5s迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allcn試驗(yàn)陰性,可以經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療，一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)末端缺血情況；若5 s后手掌顏色仍為蒼白，即Alen試驗(yàn)陽(yáng)性,這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，不建議選擇橈動(dòng)脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

靜脈評(píng)價(jià)。本次研究靜脈評(píng)價(jià)以患者前臂頭靜脈為重點(diǎn)，在患者上臂綁扎止血帶（束臂），評(píng)估血管柔軟，彈性好，內(nèi)瘺的靜脈腔在2 mm以上，靜脈通路沒(méi)有節(jié)段性狹窄或阻塞，上肢深靜脈系統(tǒng)通暢，沒(méi)有同側(cè)中心靜脈狹窄或阻塞。

1.2.4 術(shù)后超聲檢查內(nèi)容

在術(shù)后1～6個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行超聲檢查。通過(guò)檢查，評(píng)估患者動(dòng)脈流入道、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、靜脈流出道是否通暢。檢測(cè)動(dòng)脈流入道距離瘺口2 cm位置、瘺口位置、靜脈流出道各個(gè)節(jié)段以及狹窄位置內(nèi)徑、收縮期峰值血流速度等指標(biāo)；監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)諸如狹窄、血栓閉塞等并發(fā)癥。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

（1）分析兩組患者術(shù)后檢查情況。收縮期峰值血流速度比值在2.5以上、內(nèi)徑狹窄率在50%以上，可判定為狹窄。（2）分析兩組患者內(nèi)瘺成功率。內(nèi)瘺存在中度、重度（內(nèi)徑狹窄率在50%以上）狹窄或閉塞情況，可判定內(nèi)瘺術(shù)后失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)研究

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0處理，計(jì)數(shù)資料利用率（%）表示，由χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組患者術(shù)后檢查情況

術(shù)后1～6個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行超聲檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，研究組30例患者中，26例患者內(nèi)瘺血管血流流暢；1例患者頭靜脈存在擴(kuò)張情況，擴(kuò)張位置內(nèi)徑在9.3 mm、11.5 mm，1例患者存在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端竊血情況。檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組18例患者中，有14例患者內(nèi)瘺血管血流流暢；2例患者頭靜脈存在擴(kuò)張情況，擴(kuò)張位置內(nèi)徑在12.0 mm、10.1 mm，1例患者存在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端竊血情況。見(jiàn)表1。

表1 分析兩組患者內(nèi)瘺成功率

2.2 分析兩組患者內(nèi)瘺成功率

術(shù)后1～6個(gè)月，對(duì)兩組患者超聲檢查。檢查結(jié)果，研究組30例患者中26例患者內(nèi)瘺成功，成功率為86.7%。4例患者內(nèi)瘺失敗，其中2例患者為頭靜脈流出道狹窄，2例患者頭靜脈流出道血栓閉塞。經(jīng)過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，頭靜脈流出道狹窄的2例患者狹窄位置均處于頭靜脈流出道近動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置。狹窄位置存在血管壁變厚、內(nèi)徑小于1.3 mm、靜脈走行不暢的情況。頭靜脈流出道血栓的2例患者中，1例為部分血栓，且頭靜脈周圍存在血腫壓迫情況。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)，患者靜脈流出道狹窄位置血流變細(xì)呈現(xiàn)花色，且收縮期峰值血流速度比值在2.5以上。1例患者為完全閉塞，檢查發(fā)現(xiàn)閉塞段血管壁存在增厚、管腔被血栓堵塞、血管中無(wú)血流信號(hào)的情況。檢查結(jié)果，對(duì)照組18例患者中14例患者內(nèi)瘺成功，成功率為77.8%。4例患者內(nèi)瘺失敗，其中2例患者為頭靜脈流出道狹窄、2例患者頭靜脈流出道血栓閉塞。經(jīng)過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，頭靜脈流出道狹窄的2例患者狹窄位置均處于頭靜脈流出道近動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置。狹窄位置存在靜脈走行不暢、血管壁變厚、內(nèi)徑小于1.3mm的情況。經(jīng)過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，2例患者為完全閉塞，檢查發(fā)現(xiàn)閉塞段血管壁存在增厚、管腔被血栓堵塞、血管中無(wú)血流信號(hào)的情況。

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，很多因素會(huì)影響自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率，常見(jiàn)因素為：未嚴(yán)格依據(jù)規(guī)定進(jìn)行手術(shù)操作、手術(shù)后護(hù)理工作不合理、內(nèi)瘺使用不合理、患者血壓低于正常水平等[3]。本次研究中選擇的所有案例均不存在以上情況。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超聲檢查可準(zhǔn)確了解患者血管走行、是否存在變異情況，準(zhǔn)確測(cè)量患者血管內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度。同時(shí)，通過(guò)超聲檢查可準(zhǔn)確了解患者管腔中血流是否通暢、監(jiān)測(cè)血流速度等指標(biāo)。依據(jù)超聲檢查結(jié)果對(duì)患者上肢血管進(jìn)行標(biāo)記，為后續(xù)治療中手術(shù)方式、造瘺血管的選擇提供準(zhǔn)確依據(jù)。術(shù)后通過(guò)超聲檢查方式，可明確造瘺手術(shù)失敗的主要原因，為日后造瘺手術(shù)優(yōu)化、提升造瘺手術(shù)成功率提供依據(jù)。

本次選取48例尿毒癥患者為例，分析手術(shù)前超聲檢查是否影響接受自體橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)患者術(shù)后內(nèi)瘺成功率。術(shù)前采用超聲檢查的患者內(nèi)瘺成功率高于采用物理檢查（束臂）方式的患者。由此可見(jiàn)，尿毒癥患者接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前，采用超聲方式進(jìn)行檢查，可保證醫(yī)務(wù)工作者準(zhǔn)確掌握患者實(shí)際情況，保證血管選擇合理性。物理檢查（束臂）中觀測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，了解患者前臂頭靜脈走向、內(nèi)徑，依據(jù)動(dòng)脈脈搏、血壓對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。僅采用物理檢查（束臂）方式，不能滿足手術(shù)要求。檢查發(fā)現(xiàn)，研究組中26例患者內(nèi)瘺成功，成功率為86.7%。4例患者內(nèi)瘺失敗，其中2例患者為頭靜脈流出道狹窄、2例患者頭靜脈流出道血栓閉塞。研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者內(nèi)瘺術(shù)后成功率明顯高于對(duì)照組，兩組差異顯著（P＜0.05）。檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中14例患者內(nèi)瘺成功，成功率為77.8%。4例患者內(nèi)瘺失敗，其中2例患者為頭靜脈流出道狹窄、2例患者頭靜脈流出道血栓閉塞。導(dǎo)致造瘺失敗的主要原因是：第一，由于靜脈穿刺次數(shù)較多，導(dǎo)致血管管壁變厚、形成血栓。第二，術(shù)后部分軟組織存在血腫、水腫情況，致使靜脈在壓力影響下變窄。通過(guò)超聲檢查方式，可準(zhǔn)確了解患者接受造瘺術(shù)后血管中是否存在狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤等情況，準(zhǔn)確分析內(nèi)瘺成功率，為臨床治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。

綜上所述，通過(guò)超聲檢查，可了解患者接受造瘺術(shù)后血管情況，分析患者術(shù)前橈動(dòng)脈、頭靜脈等造瘺血管條件，確定患者最合適的手術(shù)位置，以提升內(nèi)瘺術(shù)后成功率。