何昌穎，李開林，盧婉玲

（東莞東華醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

卵圓孔是心房隔胚胎時期的一個生理性通道，出生后便伴隨著肺循環(huán)的建立及健全，促使人體左側(cè)心臟房間的壓力增加，正常發(fā)育會促使房間隔粘連融合并閉合[1]。若該生理通道于2歲之后仍未閉合，在臨床上則稱之為房間隔卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）[2]。研究表明：30%左右的成年人的卵圓孔瓣沒有粘連閉合。隨著越來越多的臨床案例發(fā)現(xiàn)：PFO患者偏頭痛、不明腦卒中、減壓病等疾病的風(fēng)險性要高于普通正常人群。這說明診斷治療PFO刻不容緩。本研究將我院納入偏頭痛及不明腦卒中合并醫(yī)治的30例患者作為研究對象，通過行右心聲學(xué)造影（cTTE）和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）技術(shù)，旨在探究兩者技術(shù)聯(lián)合來剖析房間隔卵圓孔未閉（PFO）的結(jié)構(gòu)形態(tài)，為降低PFO在偏頭痛及腦卒中的影響風(fēng)險，為臨床診斷提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取的患者就醫(yī)時間在2019年6月—2020年12月，為了確保樣本具有統(tǒng)計意義，隨機抽取30例患者，皆是PFO為誘因而引發(fā)偏頭痛及不明腦卒中合并癥狀。對這些患者皆行cTTE檢查并聯(lián)TEE技術(shù)。本次患者皆簽訂知情同意書，自愿參與本次研究。研究對象中：男12例，女18例，年齡在21～58歲，平均（40.25±2.15）歲；病程2～11年，平均（7.53±1.13）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：偏頭痛及不明腦卒中都不屬于相應(yīng)的病因分級標(biāo)準(zhǔn)；不配合完成cTTE、TEE檢查者；檢查圖像不清晰；不屬于胸悶、頭痛等癥狀的患者；明確不是因PFO引起的先天性心臟病、心肌病等患者。

1.2 方法

本次研究將采用飛利浦IE系列彩色多普勒超聲診斷儀，配備經(jīng)胸及經(jīng)食管的超聲探頭。對患者先行右心聲學(xué)造影（cTTE）檢查，再行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）技術(shù)。

（1）cTTE檢查：護(hù)士先在病患左手肘部靜脈位置打通靜脈通道，建立留置針，用注射器抽9 mL的生理鹽水，另一注射器抽1 mL的空氣連接三通管中，來回多次推注混合，待液體均勻混合，呈乳白色，快速推注，促使患者右心腔造影顯示，并指導(dǎo)患者進(jìn)行Valsalva試驗，觀察右心腔顯影后的周期達(dá)到3至5個后，觀察左心房內(nèi)的微氣泡顯影量。整體檢查需至少重復(fù)2次，來確保是否由右向左分流。

（2）TEE檢查：在行TEE檢查前，首先確?；颊呤强崭购颓逍训臓顟B(tài)，簽知情同意書，一名超聲醫(yī)生指導(dǎo)患者口服局麻醉藥液，并督使患者進(jìn)行左側(cè)臥姿，將食管探頭伸入患者食管約30 cm處，對其房間隔進(jìn)行全方面的掃查，觀察是否有PFO陽性及PFO形態(tài)。另一名超聲醫(yī)生則實時記錄，并將圖像、數(shù)據(jù)及時存儲，方便后期進(jìn)行回顧性觀察分析。本次觀察需排除其他臨床病變現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)行cTTE檢查技術(shù)后，若發(fā)現(xiàn)左房可見微泡即判斷為陽性（PFO），根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)，將RLS分為三個等級：I級代表左心房腔中顯影微泡低于10個，RLS少量；Ⅱ級代表10＜左心房腔中顯影微泡≤30個，RLS中量；Ⅲ級代表左心房腔中顯影微泡＞30個或充滿整個左心房，RLS大量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，PFO結(jié)構(gòu)形態(tài)與RLS分流等級則采用r檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 cTTE檢查與TEE檢查對PFO陽性診斷敏感度比較

通過對表1分析可知，行cTTE檢查時，篩選的PFO陽性患者為30例，陽性概率為100%；而行TEE檢查后，查出的陽性病例為29例，陰性為1例，陽性概率為96.67%，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)軟件分析，兩種檢查手段對于PFO陽性診斷敏感度沒有明顯差異（χ2=1.02，P=0.31＞0.05）。見表1。

表1 cTTE與TEE對PFO陽性診斷敏感度比較

2.2 經(jīng)行TEE檢查后PFO陽性與RLS分流等級的相關(guān)性研究

行cTTE檢查后，發(fā)現(xiàn)30例患者皆為PFO陽性，都有不同程度的由右向左分流的微泡數(shù)，其中RLS分流I級數(shù)量有3例，Ⅱ級7例，Ⅲ級20例。行TEE檢查后PFO的結(jié)構(gòu)形態(tài)如下表所示，經(jīng)SPSS 12.0軟件分析所得，PFO陽性形態(tài)與RLS分流等級呈正相關(guān)性且差異顯著（r=0.568、0.506、0.231，P＜0.05）。見表2。

表2 PFO結(jié)構(gòu)形態(tài)與RLS分流等級相關(guān)性分析（± s，mm）

表2 PFO結(jié)構(gòu)形態(tài)與RLS分流等級相關(guān)性分析（± s，mm）

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3 討論

卵圓孔是人體胚胎時期與母體進(jìn)行物質(zhì)、氧氣等交換的生理通道，承擔(dān)起人體左右心房的互通交流。胎兒于出生后5個月開始健全肺循環(huán)功能，原發(fā)隔和繼發(fā)隔會隨著發(fā)育而逐步粘連、融合，最終形成永久性房間隔。研究表明，4個人中便有1人的卵圓窩部有永久性的裂縫樣缺損，這在臨床上稱為“房間隔卵圓孔未閉（PFO）”。PFO的長期存在會導(dǎo)致人體出現(xiàn)偏頭痛、不明腦卒中、減壓病等衍生疾病，大幅度地增加了心肌梗死的發(fā)生率[3]。PFO的產(chǎn)生主要原因是左右兩側(cè)心房的壓力值顛倒，右心房壓力劇增后，活瓣打開，促使右向左分流（RLS）。目前已有科學(xué)依據(jù)表明：分流量越大，偏頭痛等衍生病的并發(fā)風(fēng)險越高[4]。為此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是減輕因PFO引起的并發(fā)癥風(fēng)險的重要臨床目標(biāo)。而要及時的發(fā)現(xiàn)PFO，影像學(xué)輔助手段是必不能缺少的關(guān)鍵步驟。目前臨床上檢測PFO的常用影像學(xué)手段有右心聲學(xué)造影（cTTE）技術(shù)、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）技術(shù)等，但大多情況下只是單項技術(shù)的探查，聯(lián)合探查的研究還比較少見[5]。

本次研究就是cTTE結(jié)合TEE技術(shù)，形成復(fù)合型的臨床檢查診斷技術(shù)，應(yīng)用于PFO的前期發(fā)現(xiàn)及PFO與分流等級的關(guān)系探究。研究發(fā)現(xiàn)，盡管TEE檢查陽性的敏感度與cTTE相差無幾，但是其篩查所得的陽性案例要略低于cTTE。究其原因可能是由于TEE需要通過食道插入，會導(dǎo)致一些患者因不習(xí)慣而不配合；或者是因患者呼吸氣動作不規(guī)范而造成漏診。而cTTE檢查，可通過左側(cè)心房造影后產(chǎn)生微泡/幀數(shù)量來直觀地顯示是否陽性以及陽性的病損程度。如當(dāng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)心房有低于10個微泡數(shù)顯示，就說明該病患存在PFO陽性，但病情屬于輕微級，屬于早期發(fā)現(xiàn)的案例，可能會達(dá)到滿意的預(yù)后效果。因此，對于前期的PFO陽性篩查，cTTE檢查是第一選擇。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)PFO的形態(tài)結(jié)構(gòu)中的隧道長度、孔徑大小、原發(fā)隔的活動率與RLS分流等級具有正相關(guān)的線性關(guān)系。分流等級越大，孔徑也越大、原發(fā)隔活動強度加大、PFO隧道長度增長。通過回顧性探究，推測認(rèn)為：當(dāng)微泡數(shù)量增至10μm時，右心房短暫性的壓力增加，當(dāng)其壓力高于左心房后，會使活瓣打開，孔徑增大，RLS量剎那間會有所增長；當(dāng)RLS量增長時，心房的房間隔的擺動速率會加快，致使血流形成渦流，擴(kuò)增房間隔之間的縫隙擺動率，從而加大了原發(fā)隔的活動度；RLS量增大，說明患者的偏頭痛、不明腦卒中的風(fēng)險增加，主要表現(xiàn)在PFO的隧道變長，提升了原發(fā)隔、繼發(fā)隔間的搭錯概率，減緩血流速度，甚至?xí)沟醚和?，從而造成不可預(yù)計的微血栓風(fēng)險。

綜上可知，cTTE檢查較TEE檢查技術(shù)，屬于無創(chuàng)檢查，可半定量地篩查前期PFO是否陽性，已被醫(yī)療屆納為金標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)輔助手段。