胡友強(qiáng)，董小娟，錢 勇，張遠(yuǎn)林

（自貢市第四人民醫(yī)院放射科 四川 自貢 643000）

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，在全球癌癥中其發(fā)病率居第五位，其死亡率僅次于肺癌、肝癌，死亡率和發(fā)病率近幾年均有上升趨勢(shì)[1]。精準(zhǔn)的術(shù)前分期對(duì)胃癌治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估均有重要意義。隨著早期胃癌的內(nèi)鏡治療技術(shù)及進(jìn)展期胃癌的新輔助化療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)前準(zhǔn)確分期顯得十分必要[2，3]。因此，本研究旨在探討CT增強(qiáng)掃描在胃癌術(shù)前TN分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2016年6月—2020年1月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃癌病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為胃癌患者；②有完整的增強(qiáng)CT資料且圖像清晰可辨。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像質(zhì)量差不符合處理要求（n=7）；②術(shù)前有放化療或免疫治療史（n=14）。最終共80例患者入組本研究。其中男性46例，女性34例，年齡為，43～86歲，平均為60歲。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，豁免簽署病人知情同意書。

1.2 檢查方法

所有研究對(duì)象空腹8 h以上，無需禁水。檢查前15～20 min肌肉注射山莨菪堿注射液（654-2）20mg，檢查前10 min飲水800～1 000 mL。常規(guī)取仰臥位，使用西門子第三代雙源CT（Somatom Force, Siemens Healthcare,Forchheim, German）進(jìn)行掃描，掃描范圍自橫膈上方至恥骨聯(lián)合下方。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流240 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，探測(cè)器寬度192×0.6，螺距為2.0。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑應(yīng)用碘海醇（350 mgI/mL），經(jīng)右肘靜脈注射，劑量1.5 mL/kg，生理鹽水30 mL，注射速率3.0 mL/s，采集動(dòng)脈期、門脈期和延遲期圖像。掃描完成后將薄層圖像進(jìn)行冠狀位和矢狀位重建。

1.3 圖像分析

參照胃癌TNM分期依據(jù)2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（UICC/AJCC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）[4]，綜合觀察平掃、三期增強(qiáng)掃描及重建CT圖像，對(duì)胃癌進(jìn)行TN分期診斷。由于T1與T2期病例較少，且CT上難以分辨，因此本研究將兩期合并為≤T2期進(jìn)行研究。由2名有5年以上CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)腹部CT圖像進(jìn)行分析，作出術(shù)前TN分期診斷。2名醫(yī)師除已知病理結(jié)果為胃癌外，未知病灶大小、部位等其他信息。對(duì)有異議的結(jié)果則由2名醫(yī)師討論取得一致意見后作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩名觀察者之間的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≤0.40時(shí)，表明一致性較差；0.40＜Kappa≤0.60時(shí)，表明中度一致；0.60＜Kappa≤0.80時(shí)，表明有較高一致性；Kappa＞0.80時(shí)，表明有很好的一致性。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

80例胃癌患者CT檢查后均行手術(shù)治療，術(shù)中切除原發(fā)腫瘤，術(shù)后病理結(jié)果均為胃腺癌。病理T分期：≤T2期10例、T3期47例、T4期23例；N0期39例，N1期13例，N2期13例，N3期15例。

2.2 胃腺癌CT增強(qiáng)掃描TN分期與術(shù)后病理TN分期結(jié)果比較

2名醫(yī)師對(duì)胃癌T分期結(jié)果一致性為Kappa=0.81（P＜0.001）。CT增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌T分期診斷總體準(zhǔn)確率為85.0%（66/80），各期準(zhǔn)確率為≤T2期70.0%、T3期87.2%、T4期78.3%（表1）。2名醫(yī)師對(duì)胃癌N分期結(jié)果一致性為Kappa=0.78（P＜0.001）。N分期的診斷總體準(zhǔn)確率為71.3%（57/80），各期準(zhǔn)確率為N0期89.7%、N1期53.8%、N2期46.2%、N3期60%（表2）。

表1 胃癌CT增強(qiáng)掃描T分期與術(shù)后病理T分期結(jié)果對(duì)照

表2 胃癌CT增強(qiáng)掃描N分期與術(shù)后病理N分期結(jié)果對(duì)照

3 討論

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響人類健康。CT增強(qiáng)掃描因操作簡(jiǎn)單、檢查速度快、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于胃癌術(shù)前診斷和TNM分期。胃癌T分期是制定腫瘤治療方案和評(píng)估預(yù)后的重要參考，不同T分期治療方案不同。本研究CT增強(qiáng)掃描顯示T分期總體準(zhǔn)確率為85.0%（66/80），這表明CT增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌T分期診斷有較好的臨床價(jià)值。漿膜面是否受侵一直是診斷胃癌浸潤(rùn)深度的難點(diǎn)，即T3期和T4a期的判別，而臨床上進(jìn)展期胃癌術(shù)前新輔助化療的指征正是病變漿膜面受侵[5]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，進(jìn)展期胃癌大多數(shù)會(huì)侵犯漿膜層，本研究腫瘤侵及漿膜層表現(xiàn)為漿膜面模糊；腫瘤突破漿膜層表現(xiàn)為病灶漿膜面不規(guī)則結(jié)節(jié)并強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，甚至消失。本研究中5例T3期誤診為T4期，多因患者體型消瘦，胃與鄰近器官脂肪間隙減小，而腫瘤體積較大壓迫鄰近肝臟、腸管，以至于誤診為侵犯鄰近器官。T4期誤診為T3期的5例患者，病灶周圍脂肪間隙清晰，但病理結(jié)果顯示已突破漿膜層。有研究認(rèn)為[8，9]，MRI技術(shù)對(duì)胃癌漿膜層是否受侵有較高診斷價(jià)值，MRI可以較好顯示胃周脂肪與漿膜層之間的低信號(hào)帶是否完整，由此可以提高胃癌T3、T4期的診斷準(zhǔn)確率。CT增強(qiáng)掃描對(duì)臨界期腫瘤的T分期的診斷存在一定的困難，而在實(shí)際工作中，筆者推薦聯(lián)合觀察軸位、矢狀位、冠狀位圖像對(duì)胃癌進(jìn)行T分期診斷。

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）是影響胃癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CT對(duì)胃癌淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要在于大小、形態(tài)學(xué)特征及強(qiáng)化特點(diǎn)方面。文獻(xiàn)報(bào)道CT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的符合率差別較大，但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其診斷準(zhǔn)確率為50%～75%[10]，與本研究結(jié)果基本一致。本研究過高分期病例表現(xiàn)為腸系膜區(qū)域多發(fā)淋巴結(jié)腫大，直徑大于1.0 cm，但多數(shù)病灶邊緣較光滑。13例過低分期中，有3例患者CT圖像未見確切淋巴結(jié)影，其余病例CT顯示淋巴結(jié)數(shù)量均明顯少于病理結(jié)果，其原因可能是較大的淋巴結(jié)與胃壁、腸壁緊貼，CT圖像難以辨別。以往研究多以淋巴結(jié)大小來判斷是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，然而增大的淋巴結(jié)可能是反應(yīng)性增生或炎性淋巴結(jié)腫大的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)僅僅依靠淋巴結(jié)大小判斷是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是不充分的，沒有淋巴結(jié)大小的限制可以排除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[11]。CT增強(qiáng)掃描可見觀察淋巴結(jié)形態(tài)、強(qiáng)化特點(diǎn)，但對(duì)于≤3 mm的淋巴結(jié)無法做出準(zhǔn)確診斷。CT增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌N分期具有較好的診斷價(jià)值，但對(duì)于淋巴結(jié)良惡性判斷、小淋巴結(jié)檢出方面，還需進(jìn)一步研究。