效小莉 付鳳仙

(航天中心醫(yī)院婦產科,北京 100049)

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)有發(fā)展為宮頸浸潤癌的風險,高級別宮頸鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)目前首選的治療方案為宮頸錐切術,錐切方式主要包括宮頸冷刀錐切術(cold knife conization,CKC) 和宮頸環(huán)形電切除術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP),能夠起到明確診斷和治療的雙重作用[1]。對于一些宮頸錐切術后患者,由于宮頸陰道部明顯短縮,甚至完全消失,再次手術困難,手術范圍相對不足,且發(fā)生副損傷風險高。隨著醫(yī)療技術水平的提高及患者對生活質量要求的提高,疾病的治療逐漸個體化、微創(chuàng)化,對具有二次宮頸手術指征的患者,如何選擇一種安全、有效、簡單微創(chuàng)的治療方案,是我們主要探索的方向。2017 年1 月～2019 年12 月我科對54 例有宮頸錐切術史的CIN 行宮腔鏡下宮頸錐切術(transcervical resection of cervical lesion,TCRC),報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54 例,年齡28～75 歲,(50.9 ±3.5)歲。31 例首次宮頸錐切術后定期復查診斷CIN,19 例首次宮頸錐切術后因接觸性出血陰道鏡活檢診斷CIN,4 例CINⅢ錐切術后切緣陽性。生育期16 例(CIN2 6 例,CIN3 10 例);圍絕經期8 例(CIN1 1例,CIN3 7 例);絕經后30 例(CIN1 14 例,CIN2 16例),絕經時間1～25 年,中位絕經時間8 年。本次手術距離上次錐切手術(76 ±5)月。38 例上次手術采用LEEP,16 例采用CKC,其中CIN3 宮頸錐切術后切緣陽性4 例。CIN1 15 例,CIN2 22 例,CIN3 17例。54 例術前均進行HPV 分型檢測,高危型HPV感染44 例(單一亞型感染39 例,混合型感染5 例),高危型HPV 陰性10 例。54 例術前接受液基薄層細胞學檢查(thinprep cytologic test,TCT),異常45例。54 例陰道鏡下宮頸病理為CIN1～3。

病例選擇標準:既往因CIN1～3 行宮頸LEEP或CKC,婦科內診宮頸陰道部明顯短縮,甚至與陰道穹隆無明顯界限,宮頸陰道部長度僅0～0.5 cm,再次實施LEEP 或CKC 困難。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus 公司4.5 mm F27被動式可旋轉連續(xù)灌流宮腔30°檢查鏡及8.5 mm 宮腔12°電切鏡,設置切割功率為140 W,凝固功率為100 W;超聲診斷儀T2600 實時線陣超聲儀及PT3000 扇掃超聲儀(中國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司,探頭頻率7.5 Hz) 。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 TCRC 術前30 min 靜脈推注間苯三酚注射液80 mg,膀胱截石位。靜脈全身麻醉。腹部超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾,暴露宮頸。術前于宮頸陰道涂抹5% 盧戈碘液,判斷移行帶及病灶范圍。手術開始時宮頸旁4 或8 點處緩慢注射間苯三酚注射液40 mg(刺入約1.5 cm,抽吸無回血后),持續(xù)時間0.5 min。設置膨宮壓力為80～100 mm Hg,灌流液為0.9% 生理鹽水,流速260 ml/min。腹部超聲監(jiān)護下,無須擴宮,4.5 mm 宮腔檢查鏡鏡體在膨宮液的沖注引導直視下從子宮頸外口插入,如果宮腔檢查鏡鏡體難以進入宮頸管,在腹部超聲監(jiān)護引導下探針進入宮頸管及宮腔,且逐步擴張宮頸管(從4～6 號擴宮棒) 。全面檢查宮頸鱗柱交界處及宮頸管,繼續(xù)將鏡體插入宮腔,觀察宮腔情況。檢查完畢后逐步擴張宮頸管至11 號擴宮棒,置入宮腔電切鏡,將可疑子宮內膜病變從宮腔內切除,然后自宮頸6 點位開始,順時針方向用環(huán)狀電極自組織學內口向外,環(huán)形切除包括鱗柱交接區(qū)的宮頸組織,終止于病變外緣3～5 mm 處,直至完成錐高20～30 mm 多條狀宮頸錐形切除,切割深度及范圍根據病變深淺、范圍而不同。在切割創(chuàng)面出血處電凝止血,按照切除宮頸組織的位置(1～12點)分點送組織病理學檢查。

1.2.2.2 全子宮切除術 對于有病灶殘留高危因素,特別是年齡較大無生育要求者,且自身條件不適合再次行錐切術(處于圍絕經期、絕經后、合并子宮其他病變需要切除子宮)行全子宮切除術[2]。

1.3 術后隨訪

常規(guī)婦科檢查,注意宮頸創(chuàng)面的愈合情況,TCT、HPV 核酸分型檢測。隨訪間隔時間:術后2～3 個月第1 次復查,之后每3～6 個月復查1 次,根據隨訪結果決定下一步處理方案及隨訪間隔時間,如持續(xù)無異常,隨訪間隔可延長至6～12 個月1 次,2 年后仍持續(xù)無異常則回歸到正常女性隨訪隊列。隨訪過程中若出現細胞學異常,或高危型HPV 持續(xù)感染,再次行陰道鏡下宮頸活檢,送檢病理以明確診斷。

1.4 手術治療結果判斷

以活檢病理、宮頸錐切病理、TCRC 病理及全子宮切除病理中最高的病變級別作為最終診斷。術后6 個月內細胞學結果正常為治愈;術后6 個月內細胞學結果異常,活檢病理CIN1～3 為殘留;術后無CIN 殘留,但術后6 個月后細胞學結果異常,活檢病理證實異常為復發(fā)[3]。術前HPV 陽性者為感染,術后HPV 復查陰性者為轉陰。宮頸錐切術后病理結果變化的判定:宮頸錐切術后病理升級是指錐切術后病理結果較陰道鏡下活檢病理結果嚴重;未升級是指宮頸錐切術后病理檢查結果較陰道鏡下活檢病理結果輕微或無變化[4]。

2 結果

2.1 圍手術期情況

手術過程均順利,術中無子宮穿孔、宮腔假道形成、前列腺電切綜合征、膀胱直腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生,術后無感染及宮頸出血。手術操作時間(14.3 ±2.2)min,術中出血量(4.8 ±1.4)ml。切除宮頸組織長度20～30 mm,平均25.9 mm。術后未行陰道填塞紗布,圍手術期經過順利,術后2～3 d順利出院。

2.2 術前后病理情況

術前 CIN 分級與 TCRC 術后病理見表1。TCRC 術后病理與術前活檢病理相比未升級51 例,因宮頸病變的診斷標準為以最重的病理結果為診斷,術前病理與術后病理符合率為94.4%(51/54),見表2。

表1 54 例TCRC 術后病理情況

表2 54 例術前CIN 分級與TCRC 術后病理

2.3 術前后HPV 情況

47 例術后12 個月HPV 分型檢測:HPV16 型持續(xù)感染1 例,2 例HPV16 型轉為其他12 種高危HPV感染(TCT 陰性);2 例HPV18 型術后轉陰,1 例HPV18 型轉為其他12 種高危HPV 感染(TCT 陰性);其他12 種高危HPV 持續(xù)感染5 例;3 例HPV陰性,TCT 為明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS);1 例TCT 為LSIL,HPV 陰性。13 例HPV、TCT 異常者復查陰道鏡均為陰性。TCRC 術后12個月HPV16 型和18 型轉陰率75.0% (12/16),總HPV 轉陰率為79.5% (35/44),見表3、4。

表3 47 例TCRC 術前后HPV 對比情況

表4 術后6、12 個月TCT、HPV 及陰道鏡情況

2.4 全子宮切除術情況

9 例行腹腔鏡全子宮切除術,年齡48～62 歲,(55.4 ±3.0)歲。2 例宮頸微浸潤癌行全子宮切除術,其余7 例因CIN3 或子宮內膜病變行全子宮切除術,二次手術在TCRC 術后3 個月內。9 例全子宮切除術中,宮頸浸潤癌2 例,術后宮頸殘端病理為宮頸炎;CIN3 6 例(恐癌心理,隨訪條件差),子宮切除術后宮頸殘端病理為CIN2 1 例,其余均為宮頸炎;CIN2(TCRC 術后子宮內膜復雜性增生)1 例,子宮切除術后宮頸殘端病理為CIN1。9 例全子宮切除術后病理均無升級,2 例子宮切除術后宮頸殘端陽性(CIN1 和CIN2 各1 例),見表5。8 例術后定期隨訪,每3～6 個月隨訪1 次,隨訪時間3～27 個月,中位隨訪時間6 個月,均恢復良好。

表5 9 例全子宮切除術情況

3 討論

宮頸錐切術后宮頸陰道部明顯短縮,甚至與穹隆無明顯界限,對于圍絕經期及絕經后患者尤為明顯。如果選擇子宮切除,術后病理升級為宮頸癌,存在手術范圍不足、治療不規(guī)范問題;若術后病理提示無病灶(未見CIN 及癌變),可能導致過度治療的問題。故有宮頸錐切術史的CIN 患者的治療盡量采用宮頸錐切術[5]。Cohen 等[6]研究表明CKC 和LEEP 治療CIN3 時,二者在切緣狀態(tài)、標本大小方面無統(tǒng)計學差異,但CKC 術后并發(fā)癥高于LEEP。CKC 或LEEP 切除深度過深,術中發(fā)生鄰近臟器如陰道壁、膀胱、直腸等副損傷風險高,縫合止血較為困難;切除深度過淺,容易出現手術范圍不足、切緣陽性、病灶殘留,無法達到治愈目的[7]。錐切術后切緣陽性不包括切緣為微小浸潤癌及以上的病例,子宮切除術后多數病理為炎癥,若患者無其他切除子宮指征,不建議優(yōu)先選擇全子宮切除術[8]。針對這類患者如何選擇安全有效的治療方案,成為近年研究熱點。宮頸切除是安全有效的手術方式[9],但需要沿宮頸剪開宮頸筋膜,上推膀胱及直腸,必要時切斷主骶韌帶[10],對操作者手術技巧要求較高,不易掌握。宮腔鏡具有高質量的可視化功能,并具有獨特的電切和凝血功能,是子宮腔內疾病診斷和治療的金標準,逐漸被應用于宮頸疾病的診治。TCRC治療CIN,具有術中出血少、手術時間短、患者恢復快等優(yōu)點[11]。

3.1 TCRC 治療CIN 的有效性

對宮頸錐切術后CIN 需要再次手術的患者,為保證CIN 的有效治療及足夠的手術范圍,我們在征得患者同意后行TCRC。所有患者術前婦科檢查均見宮頸陰道部明顯短縮,甚至消失,長度僅0～0.5 cm。自移行帶外0.5 cm 處切開宮頸病變組織,并且要達到＞2 cm 的錐切高度,極其困難。我們施行的TCRC 可將宮腔鏡置入宮腔內,直視宮頸管內病變情況,通過宮腔鏡放大作用,改善肉眼對病變組織觀察的局限性,并可發(fā)現、切除宮頸深部病變,保證切除宮頸長度均達20～30 mm,滿足Ⅲ型轉化區(qū)的病變切除深度,從而彌補LEEP 和CKC 不足。本研究術后病理與陰道鏡病理符合率為94.4%(51/54),術后病理雖未行切緣情況檢查,但TCRC術后12 個月HPV16 型和18 型轉陰率75.0%(12/16),總HPV 轉陰率為79.5%(35/44),TCT 或HPV 單項陽性患者再次復查陰道鏡均為陰性,二次手術切除子宮的9 例中,1 例宮頸殘端CIN1,1 例宮頸殘端CIN2。由此可見,TCRC 術能夠保證足夠的切除范圍,術后HPV 轉陰率高,切緣陽性率、病灶殘留均非常低,甚至可以接近于全子宮切除術的治愈率水平(94.7%)[12],提示TCRC 是一種有效的保守性治療術式。

3.2 TCRC 治療CIN 的安全性

本組均無術中并發(fā)癥發(fā)生,術后無明顯疼痛感,與傳統(tǒng)CKC 的患者相比,無需縫合宮頸創(chuàng)面,手術時間明顯縮短,出血量明顯減少,術后恢復快。TCRC 采用高頻混合電流,達到對宮頸組織切割同時凝固止血目的,膨宮液可沖洗創(chuàng)面,既可以在直視下迅速、準確地電凝宮頸的活動性出血點,有效止血,又可以保證術野清晰,減少切割電極對宮頸的熱損傷。夏恩蘭[13]認為TCRC 術后組織病理學檢查顯示,宮頸組織切除邊緣僅表面1～2 層細胞變形、變性,不僅減少病變殘留,不影響切除宮頸組織切緣病理學檢查。Chen 等[14]報道經陰道超聲診斷CIN合并宮腔病變的發(fā)生率16%,TCRC 術中發(fā)現合并宮腔異常約26.7%,TCRC 同時可以實現宮腔病變的診斷和治療。本研究中,1 例圍絕經期患者意外發(fā)現子宮內膜復雜性增生。利用宮腔鏡的優(yōu)勢,無需宮頸縫合,操作簡單,患者術后處理同普通宮腔鏡手術,無一例發(fā)生術后感染及出血,相對于LEEP 或其他宮頸錐切術降低后術后結痂脫落時出血的風險。

3.3 TCRC 術后隨訪的重要性

CIN 行宮頸錐切或子宮頸切除術后切緣陽性的病變級別高、持續(xù)HPV 感染是宮頸錐切切緣陽性患者病變殘留或復發(fā)的高危因素,故術后的隨訪十分重要[15]。本組50 例CIN 為再發(fā)病變,4 例CINⅢ錐術后切緣陽性,44 例為高危型HPV 持續(xù)感染,1 例全子宮切除術后隨訪15 個月HPV16 型仍為陽性,HPV 持續(xù)感染、年齡[16]等是宮頸病變術后復發(fā)的高危因素,故我們更應注重術后的定期隨訪。

總之,針對宮頸錐切術后切緣陽性以及再發(fā)宮頸病變的患者,如何選擇更安全、更有效、更微創(chuàng)的治療方案愈發(fā)重要。我們認為TCRC 既保證足夠的手術范圍、提高治愈率,又明顯降低病變殘留及復發(fā)率,可同時完成宮腔及宮頸病變的診斷和治療,未增加術后出血及感染風險。可見,TCRC 對于上述患者是一種安全、有效、相對微創(chuàng)的手術方式,值得在臨床上進一步推廣。由于本研究為回顧性分析,TCRC 是否適用于非宮頸短縮的高級別宮頸上皮內病變患者,還需要進一步大樣本臨床研究。