田 園 林葉成 李 勇 范立僑 張志棟 王 冬 趙雪峰 楊沛剛 趙 群

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科,石家莊 050019)

腫瘤完整切除及淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)的關(guān)鍵[1]。術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)目不足,可降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的準(zhǔn)確性,從而影響預(yù)后評估和輔助治療策略的制定[2]。納米炭示蹤劑在胃癌根治術(shù)中具有很好的示蹤淋巴結(jié)效果[3]。相比于腹腔鏡技術(shù),機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有高清的視野、靈活的關(guān)節(jié)活動和舒適的操控平臺[4],但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合納米炭示蹤劑是否能獲得更好的淋巴結(jié)清掃效果,值得進(jìn)一步研究。本研究回顧性分析2019 年11 月～2020 年7 月78 例機(jī)器人胃癌D2根治術(shù)資料,其中41 例聯(lián)合納米炭示蹤,探討納米炭能否在機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)中達(dá)到更加徹底的淋巴結(jié)清掃效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～75 歲;術(shù)前胃鏡活檢及術(shù)后病理均證實(shí)為胃腺癌,術(shù)前分期及術(shù)后病理分期均為Ⅰ～Ⅲ期;無嚴(yán)重心、肺、腦等器質(zhì)性疾病,無其他相關(guān)手術(shù)禁忌證;術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)肝、肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)腹膜等轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前接受新輔助治療(包括化療、放療、靶向治療等);行姑息性手術(shù)切除;伴有出血、穿孔、梗阻等行急診手術(shù)指征;臨床資料不全。

共納入78 例,男46 例,女32 例。年齡32～73歲,平均56.9 歲。上腹不適25 例,腹痛16 例,腹脹18 例,反酸燒心5 例,無癥狀體檢胃鏡檢出14 例。胃鏡提示腫瘤位于賁門8 例,胃底3 例,胃體18 例,胃竇49 例;腫瘤直徑0.8～6.0 cm,平均2.6 cm;活檢均診斷胃腺癌,低分化46 例,中分化32 例。術(shù)前分期Ⅰ期45 例,Ⅱ期16 例,Ⅲ期17 例。

均向患者及家屬交代術(shù)前胃鏡注射納米炭的風(fēng)險和獲益,患者自愿選擇。其中納米炭組41 例,對照組37 例。2 組一般資料包括性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤部位及臨床分期均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(表1)。

表1 2 組機(jī)器人胃癌根治術(shù)一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 納米炭示蹤方法 納米炭組術(shù)前1 天在胃鏡室完成此操作:內(nèi)鏡下距腫瘤邊緣0.5～1 cm 處分四點(diǎn)(口側(cè)、肛側(cè)、大彎側(cè)、小彎側(cè))注射納米炭混懸液(1 ml,50 mg,重慶萊美藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20041829),注射在黏膜下層,每個點(diǎn)注射納米炭量約0.25 ml。該操作均由可熟練在內(nèi)鏡下注射納米炭的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。對照組無此操作,直接手術(shù)。

1.2.2 機(jī)器人胃癌D2 根治術(shù)方法 2 組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,根據(jù)病變位置及范圍確定行遠(yuǎn)端胃或全胃切除術(shù)。操作均參照《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(2015 版)》[5]行達(dá)芬奇Xi 機(jī)器人輔助胃癌D2 根治術(shù),具體方法見已發(fā)表文獻(xiàn)[6]。機(jī)器人下游離胃周組織,均按照D2 根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清掃各組淋巴結(jié)(2 組清掃范圍一致),離斷胃周血管,離斷胃標(biāo)本后,在鏡下或腹壁小切口完成消化道重建(遠(yuǎn)端胃切除均采用畢Ⅱ+布朗式吻合,全胃切除均采用食管-空腸Roux-en-Y 吻合)。納米炭組術(shù)中淋巴結(jié)示蹤見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后標(biāo)本分檢均由固定的2 名可熟練解剖淋巴結(jié)的醫(yī)師完成,統(tǒng)計(jì)檢獲淋巴結(jié)數(shù)(包括微小淋巴結(jié)數(shù)、非微小淋巴結(jié)數(shù),圖2～4),根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、開始進(jìn)流食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

其中微小淋巴結(jié)為直徑＜2 mm 的淋巴結(jié),非微小淋巴結(jié)為直徑≥2 mm 的淋巴結(jié),均采用游標(biāo)卡尺測量。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/檢獲淋巴結(jié)總數(shù)。手術(shù)時間定義為從手術(shù)切開皮膚至完成無菌操作區(qū)域的皮膚縫合所用時間(包括置入trocar后調(diào)試機(jī)械臂時間)。術(shù)中出血量估算方法:吸引器吸引出的血量+紗布蘸血量(術(shù)中均使用小紗布,整塊小紗布蘸滿血估算為5 ml)。術(shù)后恢復(fù)自主排氣且無腹痛腹脹等不適可進(jìn)食流食,記作術(shù)后進(jìn)流食時間。術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn):無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等特殊不適,成功進(jìn)食半流食,且不需要腸外營養(yǎng)支持;已拔除胃管、腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等;術(shù)后至少5 天;無術(shù)后并發(fā)癥或并發(fā)癥已不需要繼續(xù)住院治療。手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后出血、腹腔膿腫、吻合口漏、十二指腸殘端漏、吻合口狹窄、胃排空障礙、胰漏、淋巴漏、腸梗阻、切口感染、切口裂開等[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)以SPSS24.0 軟件分析處理,計(jì)量資料以x±s表示,2 組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組淋巴結(jié)檢出情況

與對照組相比,納米炭組檢出淋巴結(jié)更多,其中微小淋巴結(jié)檢出數(shù)目明顯多于對照組,非微小淋巴結(jié)檢出數(shù)目2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2 組機(jī)器人胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)檢出情況比較

2.2 2 組手術(shù)情況

2 組手術(shù)均順利完成,無術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)普通腹腔鏡或開腹。與對照組相比,納米炭組手術(shù)時間短,出血少(但無臨床意義),2 組手術(shù)切除范圍、排氣時間、進(jìn)流食時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、病理分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 2 組機(jī)器人胃癌根治術(shù)手術(shù)指標(biāo)比較

納米炭組術(shù)后吻合口漏1 例、消化道出血1 例、胃癱1 例,對照組腹腔感染1 例、吻合口漏1 例、消化道出血1 例,均保守治療治愈。

3 討論

2002 年,Hashizume 等[8]完成世界首例機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù),隨后多項(xiàng)研究逐步認(rèn)可了其安全性及有效性[9]。準(zhǔn)確的手術(shù)切除及足夠數(shù)量的淋巴結(jié)清掃是決定胃癌患者預(yù)后的重要因素[10]。眾多學(xué)者對胃周淋巴系統(tǒng)進(jìn)行研究,嘗試用碘油、墨水、亞甲藍(lán)等作為淋巴示蹤劑,但均未達(dá)到理想效果[11,12]。納米炭的直徑大于血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙,小于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙,腫瘤周圍局部注射后被引流至淋巴結(jié),大量炭顆粒滯留而黑染,易于術(shù)中辨認(rèn)淋巴結(jié),提高淋巴結(jié)清掃及檢出數(shù)目[13]。

在控制術(shù)中出血方面,由于機(jī)器人仿真手腕更加靈活,同時擁有更佳的手術(shù)精確度,從而更有效地控制出血[14];同時,研究顯示,納米炭組較對照組術(shù)中出血更少,這歸結(jié)于納米炭能完整顯示淋巴結(jié)邊緣,可以更好地整塊清掃淋巴結(jié),減少淋巴結(jié)的破損及出血。對于手術(shù)時間,納米炭組明顯短于對照組,這是由于機(jī)器人的機(jī)械臂并不具有觸碰后的反饋,對于胃癌的準(zhǔn)確定位還存在局限性,而納米炭不僅可進(jìn)行有效而穩(wěn)定的腫瘤定位,同時還具有淋巴結(jié)示蹤的導(dǎo)向作用,從而實(shí)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)的快速辨別和清掃,幫助術(shù)者更準(zhǔn)確地在胃周間隙中進(jìn)行手術(shù)操作,大大縮短了手術(shù)時間,這一便利在機(jī)器人手術(shù)中尤為重要[15]。

淋巴結(jié)分期一直是胃癌分期中最具爭論的焦點(diǎn)之一。國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)/美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC) 和胃癌規(guī)約(General Rules for Gastric Cancer Study,GRGCS)制定的分期中,術(shù)后病理淋巴結(jié)分期都是依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目而定的[16,17]。受淋巴結(jié)檢出數(shù)目的影響,此種分類方法容易引起分期不準(zhǔn)。納米炭作為淋巴結(jié)示蹤劑,具有安全、高效、便捷及顯色需時短而延續(xù)時間長等優(yōu)點(diǎn)[18],不論在術(shù)中容易遺漏部位的清掃還是術(shù)后標(biāo)本的淋巴結(jié)分檢,都發(fā)揮著導(dǎo)向作用。在本研究中,納米炭組檢出淋巴結(jié)數(shù)高于未注射納米炭的對照組,而且微小淋巴結(jié)的檢出數(shù)目明顯高于對照組,說明納米炭對于微小淋巴結(jié)的檢出具有更明顯的優(yōu)勢,其黑染的微小淋巴結(jié)更便于從網(wǎng)膜、脂肪結(jié)締組織中分檢出來,進(jìn)行準(zhǔn)確的淋巴結(jié)計(jì)數(shù)。同時,2 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這緣于納米炭同時提升了轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)檢出數(shù)目,也顯示其使淋巴結(jié)分期更加精準(zhǔn)的優(yōu)勢。因此,納米炭可以明顯提升淋巴結(jié)的檢出數(shù)量,從而使術(shù)后淋巴結(jié)分期更準(zhǔn)確。

本研究2 組術(shù)后恢復(fù)包括總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明納米炭應(yīng)用于機(jī)器人胃癌根治術(shù)中是安全可行的,手術(shù)前1 天在胃鏡下注射納米炭雖然增加了醫(yī)療操作和費(fèi)用,但沒有影響術(shù)后恢復(fù),不增加并發(fā)癥的風(fēng)險,但還需要長期隨訪結(jié)果以評估其遠(yuǎn)期療效。

此外,由于本研究為小樣本、回顧性分析,初步探索機(jī)器人胃癌根治術(shù)中應(yīng)用納米炭示蹤劑的價值及安全性,后期仍需要開展大樣本、前瞻性的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步評估在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存方面的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述,機(jī)器人胃癌根治術(shù)中應(yīng)用納米炭可以增加淋巴結(jié)檢出總數(shù),尤其提升微小淋巴結(jié)檢出數(shù)目,從而提高胃癌淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性,進(jìn)而更好地指導(dǎo)后續(xù)治療,評估預(yù)后。