云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）楊梅 梁梅 董麗萍 朱雁鴻

經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)（Left Atrial Appendage closure，LAAC）是經(jīng)封堵左心耳以防止房顫時(shí)于左心耳中生成血栓，進(jìn)而減少房顫患者因血栓栓塞造成長期殘疾或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。整個(gè)手術(shù)過程涉及房間隔穿刺、左側(cè)附件血管造影以及封閉裝置定位等步驟，操作期間患者無法變動體位，突然運(yùn)動易引發(fā)心房穿孔、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。為維持患者體位同時(shí)允許開展長時(shí)間經(jīng)食道超聲心動圖檢查，手術(shù)常需在全麻下開展，不僅會帶來氣道控制、圍術(shù)期并發(fā)癥以及肌松藥殘余等風(fēng)險(xiǎn)，還會降低手術(shù)周轉(zhuǎn)率及費(fèi)效比[2]。丙泊酚和阿片類藥聯(lián)用因具備起效迅速以及易蘇醒等優(yōu)點(diǎn)，已成為介入治療的首選鎮(zhèn)靜方法，但存在低氧血癥、高碳酸血癥和低血壓等副反應(yīng)[3]。右美托咪定因不具備呼吸抑制作用，被認(rèn)為是高危患者鎮(zhèn)靜處理中丙泊酚的有效替代藥物[4]?，F(xiàn)對2017年1月～2021年3月在本院行經(jīng)皮LAAC的52例患者開展研究，比較右美托咪定、丙泊酚加瑞芬太尼在該類患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2021年3月在本院行經(jīng)皮LAAC的52例患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法劃分成對照組、觀察組分別26例，兩組的男女比例分別為16∶10、17∶9；年齡分別為45～78歲、46～76歲，均值分別為（62.35±5.38）歲、（62.40±5.14）歲；房顫病程分別為1～5年、2～5年，均值分別為（3.14±0.52）年、（3.20±0.45）年；持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫比例分別為18∶8、17∶9。兩組各項(xiàng)資料對比均無顯著差異（P＞0.05），有一定可比性。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，同時(shí)均取得患者和其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與《內(nèi)科學(xué)》[5]第9版中有關(guān)房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，同時(shí)經(jīng)心電圖檢查確診。②心功能分級為I～I(xiàn)I級。③心臟超聲顯示左心房無附壁血栓。④心臟彩超顯示伴隨心房擴(kuò)大或者兩側(cè)心房擴(kuò)大，預(yù)估開展射頻消融治療成功率較低。⑤無手術(shù)或者用藥禁忌證。⑥臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙者。②伴風(fēng)濕心臟病等其他瓣膜器質(zhì)病變者。③存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。④拒絕或者中途退出研究者。

1.2 方法 兩組鎮(zhèn)靜操作均為相同一組麻醉醫(yī)師開展，入室前30min兩組預(yù)先靜脈應(yīng)用2mg的咪達(dá)唑侖靜注。入室后，將橈動脈導(dǎo)管置入，經(jīng)面罩開展8L/min高流量吸氧，做好心電圖、有創(chuàng)動脈壓和動脈血?dú)獗O(jiān)測。對照組通過1～2mg/kg/h丙泊酚輸注達(dá)到中度鎮(zhèn)靜水平，同時(shí)輸注0.01～0.04μg/kg/min的瑞芬太尼。觀察組于橈動脈導(dǎo)管放置后立即予以0.7μg/kg/h右美托咪定輸注，等到20min之后調(diào)整劑量至0.2～1μg/kg/h推薦范圍，最終達(dá)到中度鎮(zhèn)靜水平。鎮(zhèn)靜期間結(jié)合患者具體情況予以補(bǔ)救治療，患者存在不適時(shí)采取丙泊酚加深鎮(zhèn)靜，存在持續(xù)疼痛患者應(yīng)進(jìn)行阿片類藥補(bǔ)充。將深度鎮(zhèn)靜當(dāng)作手術(shù)的目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，由麻醉科醫(yī)師開展臨床評估，采取鎮(zhèn)靜警覺評分（OAA/S）開展評估，分?jǐn)?shù)在0～5分，0分為患者對于斜方肌擠壓無反應(yīng)，5分為聽見自己名字時(shí)能做出反應(yīng)，當(dāng)評分為1分時(shí)將超聲心動圖食道探頭置入。開始手術(shù)時(shí)經(jīng)1%的利多卡因開展腹股溝局麻，后予以經(jīng)皮LAAC治療，手術(shù)結(jié)束將經(jīng)食道超聲心動圖拔出，喚醒患者，將其轉(zhuǎn)回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)前和術(shù)畢的動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）水平及圍術(shù)期血管活性藥應(yīng)用率、電除顫以及心搏驟停發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)畢PaO2及PaCO2水平對比術(shù)前，兩組PaO2及PaCO2水平對比無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)畢，觀察組的PaO2水平比對照組更高，且PaCO2水平比對照組更低（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組術(shù)前術(shù)畢PaO2及PaCO2水平對比(±s,mmHg)

附表1 兩組術(shù)前術(shù)畢PaO2及PaCO2水平對比(±s,mmHg)

組別（n=26）PaO2 PaCO2術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)前 術(shù)畢觀察組 81.35±10.28 122.36±15.20 38.46±4.85 43.05±4.86對照組 81.40±10.14 104.18±12.96 38.50±4.72 46.95±5.42 t 0.019 5.067 0.033 2.983 P 0.985 0.001 0.974 0.004

2.2 兩組圍術(shù)期血管活性藥應(yīng)用率、電除顫以及心搏驟停發(fā)生情況對比 兩組圍術(shù)期血管活性藥應(yīng)用、電除顫以及心搏驟停比例對比無顯著差異（P＞0.05），見附表2。

附表2 兩組圍術(shù)期血管活性藥應(yīng)用率、電除顫以及心搏驟停發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

房顫屬于臨床一類常見心律失常，而血栓栓塞屬于房顫患者最主要的并發(fā)癥之一。以往經(jīng)口服華法林開展抗凝治療避免房顫患者出現(xiàn)血栓栓塞，但存在依從性不佳、用藥禁忌證以及增加出血風(fēng)險(xiǎn)等問題。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，經(jīng)皮LAAC被逐漸應(yīng)用到房顫患者的血栓栓塞預(yù)防中，且取得了良好成效。評定左心耳大小及解剖結(jié)構(gòu)，確定LAAC最佳定位需經(jīng)食道心臟超聲引導(dǎo)，這就需輔以全麻以減少術(shù)中患者疼痛等不適感，但全麻開展一定程度增加了手術(shù)難度及成本，且吸入類的麻醉劑可能存在神經(jīng)毒性，老年患者應(yīng)用后可影響其術(shù)后的認(rèn)知功能[6]。因此，本文就兩種不同鎮(zhèn)靜技術(shù)取代全麻應(yīng)用到經(jīng)皮LAAC術(shù)中的可行性及安全性開展分析，以期為開展經(jīng)皮LAAC術(shù)提供出一種合理鎮(zhèn)靜方法。

陳玲[7]等對接受經(jīng)皮LAAC的60例病患進(jìn)行研究，一組經(jīng)丙泊酚加瑞芬太尼開展鎮(zhèn)靜設(shè)為PR組，一組經(jīng)右美托咪定開展鎮(zhèn)靜設(shè)為DEX組，最終發(fā)現(xiàn)，DEX組術(shù)畢的PaO2水平為（122.20±16.00）mmHg高于PR組（103.20±9.80）mmHg，PaCO2水平為（43.60±4.90）mmHg低于PR組（46.60±5.60）mmHg。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)畢PaO2水平為（122.36±15.20）mmHg高于對照組的（104.18±12.96）mmHg，PaCO2水平為（43.05±4.86）低于對照組的（46.95±5.42）mmHg，這和陳玲等研究結(jié)果一致，說明經(jīng)皮LAAC中通過右美托咪定開展鎮(zhèn)靜處理患者的血?dú)饨Y(jié)果更佳，一定程度反映出該麻醉方式對患者呼吸系統(tǒng)的影響較小。考慮原因可能是丙泊酚作為臨床一類常見的靜脈麻醉藥，對患者的呼吸系統(tǒng)存在抑制作用，能使其產(chǎn)生短暫呼吸停止情況；瑞芬太尼屬于短效類的阿片鎮(zhèn)痛藥，對于呼吸中樞也存在抑制作用，因此，聯(lián)用上述兩種藥物會影響患者的呼吸系統(tǒng)，從而使其血?dú)饨Y(jié)果出現(xiàn)變化。右美托咪定是一種安全有效的麻醉輔助藥物，屬于新型高選擇性α-腎上腺素能受體激動劑，有著劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠作用，能激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α受體最密集地區(qū)的腦干藍(lán)斑核，引發(fā)同時(shí)維持自然的非動眼睡眠狀態(tài)，起到鎮(zhèn)靜催眠作用，同時(shí)有著無呼吸抑制作用等優(yōu)點(diǎn)，不會影響到患者氣體交換，因此，用藥后不會對患者呼吸功能產(chǎn)生影響[8]。兩組圍術(shù)期血管活性藥應(yīng)用、電除顫以及心搏驟停比例無顯著差異，該結(jié)果出現(xiàn)可能和樣本量較少等有關(guān)，還需未來擴(kuò)大樣本量開展進(jìn)一步研究以充分證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)皮LAAC鎮(zhèn)靜中采取右美托咪定較丙泊酚加瑞芬太尼能提供出更高的呼吸系統(tǒng)安全性，值得采用。