◆摘? 要：概述我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展歷程和現(xiàn)狀，探討住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展方向。醫(yī)學教育是一個終身的連續(xù)教育過程，包括醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育后，以住院醫(yī)師身份在經(jīng)認定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)劃化培訓(xùn)。住培是畢業(yè)后醫(yī)學教育重要組成部分，在醫(yī)學教育中起著承前啟后的重要作用，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。

◆關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師;醫(yī)師培訓(xùn);規(guī)范培訓(xùn)

一、國際住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展歷程與現(xiàn)狀

19世紀中期，德國柏林大學的Langenbeck教授率先提出住院醫(yī)師培訓(xùn)的思想，要求對醫(yī)學畢業(yè)生進行系統(tǒng)培訓(xùn)，并率先試點實施。1889年，美國的 Halsted教授借鑒德國模式，在約翰·霍普金斯醫(yī)院開設(shè)了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。20世紀初，弗萊克斯納對美國醫(yī)學教育進行調(diào)查研究，并于1910年發(fā)表了《美國和加拿大醫(yī)學教育：弗萊克斯納報告1910》，在美國掀起了一場以住院醫(yī)師培訓(xùn)為核心的現(xiàn)代醫(yī)學教育改革，推動世界開啟現(xiàn)代醫(yī)學教育之門的同時，使美國成為現(xiàn)代醫(yī)學教育改革的引領(lǐng)國。經(jīng)歷了100多年的探索和西方發(fā)達國家半個多世紀的應(yīng)用、推廣和完善，住培制度現(xiàn)如今已被世界各國認可。國際上許多發(fā)達的國家和一些發(fā)展中國家都已經(jīng)建立了體系合理、管理規(guī)范、標準統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

21世紀初，醫(yī)學教育經(jīng)歷了重大革新：從基于結(jié)構(gòu)和過程的醫(yī)學教育轉(zhuǎn)化勝任力導(dǎo)向醫(yī)學教育。勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學教育是指運用結(jié)構(gòu)化的核心勝任能力框架，以結(jié)果為導(dǎo)向來設(shè)計、實施與評量的醫(yī)學教育方式;是第3代醫(yī)學教育改革的核心內(nèi)容。美國、英國、加拿大等國均構(gòu)建了以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)框架體系，在培訓(xùn)基地認證與監(jiān)管、培訓(xùn)內(nèi)容與標準、考核與評價等各方面都有明確而細化的規(guī)定，以期培養(yǎng)同質(zhì)化的、能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師。

二、我國住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展歷程

1.萌芽階段

我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的歷史可以追溯到1921年北京協(xié)和醫(yī)學院“24小時住院醫(yī)師負責制和總住院醫(yī)師負責制”。這個模式以美國約翰·霍普金斯模式為藍本，對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有奠基性意義。1949年后，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷了一個漫長而曲折的發(fā)展歷程。

2.探索階段

1979年9月，衛(wèi)生部出臺了《高等醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》，要求高等醫(yī)學院結(jié)合實際情況研究試行。隨后浙江、北京、上海、天津等地依次開始進行住院醫(yī)師培訓(xùn)的試點工作。經(jīng)過試點，積累了住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)驗并進行推廣。

衛(wèi)生部于1993年發(fā)布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，開始探索建立和實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。1995年發(fā)布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，開始“3+2模式”的住院醫(yī)師培訓(xùn)，即3年臨床二級學科的基礎(chǔ)培訓(xùn)后再進行2年三級學科的培訓(xùn)。1999年出臺了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，建立醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，醫(yī)師行業(yè)進入依法準入階段，進一步推動了住院醫(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展。

2003年，衛(wèi)生部科教司牽頭組織開展了“建立我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準入制度研究”的課題研究，開啟了專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的探索。并于2006年出臺《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定（征求意見稿）》擴大?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點工作。到2009年5月，全國16個省、19所高校、100家醫(yī)院1113個基地參與了?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點工作。

3.發(fā)展階段

隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增加，以及國家各項制度的發(fā)展，原來的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)不能滿足新時期的人才培養(yǎng)需求。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2011年，原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃》，提出要實施醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工程。住培成為國家醫(yī)改和人才建設(shè)的基礎(chǔ)性工作，我國住培制度的發(fā)展進入了快速的上升期。

4.完善階段

經(jīng)過二十余年的探索和實踐，2013年12月底原國家衛(wèi)計委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，正式在全國啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對規(guī)培制度內(nèi)涵、招收對象、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)體系、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)內(nèi)容、考核認證、使用激勵等作出了一系列頂層設(shè)計，并將其作為深化醫(yī)改、建立分級診療制度、推進健康中國建設(shè)的重要任務(wù)，在全國全面實施。在中國醫(yī)學教育史上具有里程碑意義。

2015年底原國家衛(wèi)計委等八部門發(fā)布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》，開始推進“5+3+X”的醫(yī)師培訓(xùn)模式的試點改革工作，即在5年醫(yī)學類本科教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再進行2-4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)有良好的醫(yī)療保健通識素養(yǎng)、扎實的專業(yè)素質(zhì)能力、基本的專科特長和相應(yīng)科研教學能力的臨床醫(yī)師。專培和住培緊密銜接，形成了完整的畢業(yè)后醫(yī)學教育體系。

經(jīng)過6年多的發(fā)展，我國住培取得了突飛猛進的發(fā)展，極大地促進了我國醫(yī)療質(zhì)量的整體提升。各培訓(xùn)基地基本已完成住培制度建設(shè)和體系建設(shè)，正大力推進質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)。2019年住培高峰論壇會議，中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈說：“世界上規(guī)模最大的住培體系基本健全，具有中國特色的住培實踐成功有效運行?！?/p>

三、我國住培現(xiàn)狀和發(fā)展對策

當前我國住培工作取得了明顯的成效，極大地促進了我國醫(yī)療質(zhì)量的整體提升，但仍然存在一些問題。在完善模式、健全機制、提高質(zhì)量等方面，與發(fā)達國家的住培體系還有較大差距，面臨諸多嚴峻挑戰(zhàn)。

在培訓(xùn)招收上，單位人、社會人與專碩研究生并存，滿足不同類型人員的培訓(xùn)需求。但隨著培訓(xùn)制度推進，逐漸出現(xiàn)一些問題。單位人先定專業(yè)、再培訓(xùn)，缺乏培訓(xùn)的積極性和主動性，影響培訓(xùn)質(zhì)量。專碩研究生的培養(yǎng)與住培銜接不充分，培訓(xùn)時間無法充分保障，臨床實踐能力訓(xùn)練不足。

在培訓(xùn)考核方面，構(gòu)建了過程考核、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核及調(diào)查問卷共同構(gòu)成的住院醫(yī)師綜合能力評價體系，為建立科學完整的住院醫(yī)師能力評價體系奠定了良好基礎(chǔ)。然而目前的考核評估體系注重結(jié)果，缺乏對核心能力評估的形成性評價和反饋以及客觀有效的評價工具。

在基地認證方面，制定基地認定標準并加大對住培基地評估和監(jiān)管力度，通過綜合評估、專業(yè)評估和飛行檢查“三位一體”評估方式進行實施評估，但尚未建立完善的認證機制和體系。

勝任力導(dǎo)向的住培體系是住培質(zhì)量建設(shè)的標桿。2018年，中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學醫(yī)院聯(lián)盟借鑒美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會的核心勝任力模型，提出首個中國住院醫(yī)師核心勝任力框架：職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力和終生學習。根據(jù)此框架完善住培認證制度、修訂住培內(nèi)容和標準、構(gòu)建考核評估體系，推進核心勝任力標準在具體培訓(xùn)中落地，并根據(jù)運行后情況持續(xù)改進完善。

我國的住培制度和體系在短期內(nèi)建成并初現(xiàn)成效，目前仍在不斷完善中。我們在借鑒國外構(gòu)建住培體系的經(jīng)驗時，還需要密切結(jié)合我國的國情，以推動我國勝任力導(dǎo)向的住培體系的構(gòu)建，達到國際化、標準化、制度化，甚至在更多些方面走在國外發(fā)達國家前面，滿足人民群眾的健康多樣化、多元化和個性化的需求。

參考文獻

[1]吳仁友，陳明，李錦，等.建立醫(yī)學終身教育體系的初步探討[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育，2002，16（04）：33-36.

[2]國家衛(wèi)生計生委，中央編辦，國家發(fā)展改革委，教育部，財政部，人力資源社會保障部，國家中醫(yī)藥管理局.國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號：國家衛(wèi)生計生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].

[3]Aps G， Beresin EV， Balon R， et al. The Competency Movement in Psychiatric Education[J]. Acad Psychiatr， 2017， 41（3）：312-314.

[4]Frenk J，Chen L，Bhutta ZA，et a1.Health professionals for a new century：transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet，2010，376（9756）：1923—1958.

[5]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理.常用衛(wèi)生法規(guī)匯編[M].北京：法律出版社，2002：43—51.

[6]國家衛(wèi)生計生委，國務(wù)院醫(yī)改辦，國家發(fā)展改革委，教育部，財政部，人力資源社會保障部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號：關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見[EB/OL].

[7]張雁靈.不辱使命繼往開來努力推動我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得新突破，中國畢業(yè)后醫(yī)學教育，2019，3（04）：289-291

作者簡介

萬姍姍（1987.11—），女，漢族，浙江，研究生，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，研究方向：畢業(yè)后醫(yī)學教育。