崔永亮

日前，56歲的老李因?yàn)椤瓣惻f性心肌梗死”來我院住院。他自己清楚記得10年前因?yàn)榧毙郧氨谛墓Ｔ诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院做了冠脈造影檢查，當(dāng)時(shí)醫(yī)生說心臟血管沒事，其他具體情況他就記不清了。入院的心臟彩超證明他確實(shí)得過心肌梗死（節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)），加之他自述每次一著急心里就有不舒服的感覺，于是我們?cè)诰C合考慮后，還是建議他復(fù)查一個(gè)冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示他的心臟血管有一個(gè)前降支嚴(yán)重心肌橋！

那什么是心肌橋呢？心臟的動(dòng)脈血管叫冠狀動(dòng)脈，正常冠狀動(dòng)脈主千及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面。然而，有一部分人的冠狀動(dòng)脈（常見于前降支）在發(fā)育過程，某個(gè)節(jié)段可被淺層心肌覆蓋，從而走行于心肌下，被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌就被稱為心肌橋。

心肌橋是非常常見的疾病，根據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)資料顯示，在人群中的發(fā)生率大約在5%～12%;而在亞洲人尤其是東亞人種（包括我們中國人）中，心肌橋發(fā)生率還要高，大約近1/3的人存在這種先天性的發(fā)育異常。心肌橋會(huì)引發(fā)一些癥狀，包括胸悶、心率加快，尤其在患者跑步、爬山等劇烈活動(dòng)時(shí)更加明顯，有些患者還會(huì)有胸痛的癥狀。心肌橋的確診主要依靠冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈CTA有時(shí)候可診斷心肌橋，但對(duì)其狹窄程度無法準(zhǔn)確判斷。

出現(xiàn)明顯癥狀者，說明心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫還是比較嚴(yán)重的，最好進(jìn)行藥物治療。從心肌橋的病理我們可以知道，心肌橋是在收縮期壓迫冠狀動(dòng)脈，那么藥物治療主要是減慢心率，心率減慢后，心臟舒張的時(shí)間延長，對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的壓迫就會(huì)緩解。所以心肌橋的藥物治療，主要作用就是控制心率，臨床以美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康欣、博蘇）等應(yīng)用最多。

絕大部分患者藥物治療可取得理想效果。但有些患者，冠脈造影顯示壓迫程度大于80%（上文提到的老李，其心肌橋壓迫程度已達(dá)90%以上），受壓迫的節(jié)段又比較長，會(huì)明顯影響冠狀動(dòng)脈供血，就需要行肌橋松解術(shù)（切斷肌橋），或者行搭橋手術(shù)繞過壓迫段。心肌橋切除術(shù)只是單純切除心肌橋，以期望解除心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流，但是心肌橋切除術(shù)后許多患者會(huì)因?yàn)槭中g(shù)后局部瘢痕收縮繼續(xù)引起壓迫，少數(shù)瘢痕體質(zhì)的患者手術(shù)后癥狀甚至可能更為嚴(yán)重，目前一般不會(huì)采取心肌橋切除術(shù)。

我們推測(cè)，老李十多年前的心梗，應(yīng)該就是在心肌橋所致的嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上合并了急性血栓形成堵塞冠脈血管。于是，我們?yōu)槔侠钸M(jìn)行了冠脈搭橋手術(shù)，目前他已經(jīng)順利康復(fù)出院。

需要注意的是，心肌橋患者是無法進(jìn)行支架植入治療的，因?yàn)榧蚍磸?fù)收縮會(huì)把支架勒壞，增加支架內(nèi)狹窄，甚至扎破冠脈血管。