林蔚婷 福建省婦幼保健院總務(wù)科/福建省兒童醫(yī)院后勤保障部負(fù)責(zé)人，工程師

醫(yī)院建設(shè)涉及專業(yè)多且雜，除常規(guī)建筑中的土建、水、電及暖通外，還涉及潔凈、防輻射、醫(yī)療氣體、智能化以及大量的醫(yī)療設(shè)備的專業(yè)配合。同時(shí)，作為使用者的醫(yī)護(hù)工作人員和作為就醫(yī)體驗(yàn)者的病患都對(duì)醫(yī)院建筑的環(huán)境、功能及便捷性有更高更特殊的需求。此外，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的定位、項(xiàng)目總投資以及建設(shè)工期也都會(huì)對(duì)建成成果產(chǎn)生影響。因此，充分做好設(shè)計(jì)對(duì)接工作，對(duì)醫(yī)院建成后的適用性和舒適度起著決定性作用[1]。

1 提出背景

醫(yī)院建設(shè)過(guò)程普遍存在因使用需求不穩(wěn)定引起拆改、施工范圍超出設(shè)計(jì)范圍以及投入資金超出概算的現(xiàn)象，引出工程質(zhì)量較差、醫(yī)患滿意度不高和施工單位扯皮等問(wèn)題。2020 年3 月起，筆者常駐福建省兒童醫(yī)院項(xiàng)目，在熟悉圖紙和深入施工的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)對(duì)接精度不足是影響整個(gè)項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)程的根本原因。究其根源，主要是使用功能和設(shè)計(jì)意圖不匹配、設(shè)計(jì)對(duì)接周期過(guò)短、籌建過(guò)程存在溝通不暢等因素造成的。

2 技術(shù)路線

由黃發(fā)云等所在的福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的心外科團(tuán)隊(duì)[2]提出的“一動(dòng)力三循環(huán)”醫(yī)療質(zhì)量管理模式，參照人體血液循環(huán)，構(gòu)建了以具備“團(tuán)結(jié)—協(xié)作—奉獻(xiàn)”精神的“醫(yī)療團(tuán)隊(duì)”為動(dòng)力源，以“管理—技術(shù)—規(guī)范”為創(chuàng)新循環(huán)，以“政策—人文—制度”為決策循環(huán)，患者“安全—便捷—舒適”為目標(biāo)循環(huán)的管理模式。一個(gè)動(dòng)力三個(gè)循環(huán)相互影響、互為制約、連貫循環(huán)，質(zhì)量管理鏈條在實(shí)際應(yīng)用中取得良好的成效。建立在此模型基礎(chǔ)上的“3W 對(duì)照法”在醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)對(duì)接中的路線如下：

2.1 動(dòng)力源團(tuán)隊(duì)的組成

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)對(duì)接對(duì)照“一動(dòng)力三循環(huán)”的管理模式，可以看作是在行業(yè)規(guī)范框架下全員參與全程發(fā)生的工作，旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的安全、實(shí)用、美觀、經(jīng)濟(jì)。

設(shè)計(jì)對(duì)接工作的動(dòng)力源包括使用科室、籌建人員以及設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)。其中，使用科室向設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)提出需求，設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)針對(duì)需求反饋意見(jiàn)，不斷循環(huán)以尋求最佳成果。在這個(gè)過(guò)程中，籌建人員要把醫(yī)療需求翻譯成建筑術(shù)語(yǔ)，同時(shí)將技術(shù)實(shí)現(xiàn)困難反饋給使用科室。

2.2 動(dòng)力源成員與目標(biāo)環(huán)和政策環(huán)之間的關(guān)系

動(dòng)力源團(tuán)隊(duì)對(duì)目標(biāo)環(huán)和政策環(huán)分別有不同的側(cè)重點(diǎn)。目標(biāo)環(huán)方面，使用科室重視使用功能、醫(yī)療流程合理性以及環(huán)境舒適度；設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)則把建筑安全放在首位，把各專業(yè)設(shè)計(jì)成果滿足規(guī)范要求并呈現(xiàn)預(yù)期效果作為專業(yè)追求目標(biāo)，若是EPC 總承包項(xiàng)目，設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)還需要根據(jù)造價(jià)成本進(jìn)行限價(jià)設(shè)計(jì)；籌建人員則需要統(tǒng)一各方目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建筑安全、美觀、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的最終目標(biāo)。

2.3 創(chuàng)新環(huán)的提出

設(shè)計(jì)對(duì)接不止發(fā)生在設(shè)計(jì)階段，施工過(guò)程和開(kāi)辦準(zhǔn)備階段同樣會(huì)涉及。因此，需要清楚地認(rèn)識(shí)到項(xiàng)目正處于建設(shè)的哪一階段，可以提出什么樣的需求以及如何實(shí)現(xiàn)。When、what、how 是“3W 對(duì)照法”的三大要素。另外，根據(jù)每個(gè)建設(shè)階段的特性，隨著工程不斷進(jìn)展，室內(nèi)空間逐漸具象，使用科室會(huì)對(duì)功能需求逐漸清晰，然而施工現(xiàn)場(chǎng)調(diào)整難度和耗費(fèi)成本卻與日俱增。各建設(shè)階段具體特性如表1 所示。

表1 各建設(shè)階段具體特性

基于以上階段特性，根據(jù)參與人員不同的任務(wù)屬性，歸納出“3W 對(duì)照表”，如表2 所示。

表2 3W對(duì)照表

由“3W 對(duì)照表”可以看出，在設(shè)計(jì)階段，籌建人員需要引導(dǎo)使用科室在二級(jí)流程提出用房需求，在三級(jí)流程提出點(diǎn)位需求，促使科室和設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)充分溝通，反復(fù)研究，使雙方達(dá)成共識(shí)，尋求最佳方案，并預(yù)留一定的發(fā)展空間。進(jìn)入施工階段，受現(xiàn)場(chǎng)條件限制，在管道安裝前，使用科室有一定空間感受后，可以在原設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上及時(shí)提出局部?jī)?yōu)化意見(jiàn)，籌建人員協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)方面盡可能利用原設(shè)計(jì)條件予以滿足。在管道安裝之后，除因政策改變和設(shè)計(jì)失誤等原則性問(wèn)題引起改動(dòng)外，只能因地制宜地進(jìn)行微調(diào)?；I建人員需要評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)，估算調(diào)整費(fèi)用，權(quán)衡利弊并向上級(jí)匯報(bào)請(qǐng)示。到了開(kāi)辦準(zhǔn)備階段，現(xiàn)場(chǎng)已基本沒(méi)有改動(dòng)可能，使用科室對(duì)弊端應(yīng)盡量考慮采用軟件遷就硬件、管理彌補(bǔ)缺憾的補(bǔ)救方式。在整個(gè)對(duì)接過(guò)程中，籌建人員對(duì)使用科室提出的質(zhì)疑應(yīng)進(jìn)行反饋和解釋，以尋求理解并幫助使用科室在動(dòng)用前盡快想好應(yīng)對(duì)措施[3]。

設(shè)計(jì)階段是實(shí)現(xiàn)需求的最理想也是最經(jīng)濟(jì)的時(shí)機(jī)?；I建人員針對(duì)使用科室需求不明的困難，可以引導(dǎo)科室從現(xiàn)狀入手，擇其善者而從之，擇其不善則改之；從借鑒其他案例入手，取其精華去其糟粕；在對(duì)接中循序漸進(jìn)反復(fù)推敲。另外，二級(jí)、三級(jí)流程的對(duì)接需要通過(guò)制定對(duì)接清單，來(lái)明確施工范圍，量化需求，并以此作為投資控制和項(xiàng)目驗(yàn)收的依據(jù)。

3 實(shí)踐應(yīng)用

“3W 對(duì)照法”在福建省兒童醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程進(jìn)行了實(shí)際運(yùn)用。使用科室提出調(diào)整意見(jiàn)多達(dá)219 條，根據(jù)醫(yī)療綜合樓和感染樓的不同進(jìn)展階段，參照“3W 對(duì)照法”，分別進(jìn)行了相應(yīng)的處理，最終實(shí)現(xiàn)調(diào)整129 條，并取得了使用科室的理解。

使用科室在家具方案定制過(guò)程提出調(diào)整需求，而當(dāng)時(shí)醫(yī)療綜合樓已處于管道安裝完成階段?；I建人員立即向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，明確改動(dòng)原則后，針對(duì)意見(jiàn)逐條進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估?；I建人員對(duì)于強(qiáng)弱電點(diǎn)位進(jìn)行微調(diào)，家具設(shè)計(jì)盡量配合現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)位，而對(duì)于上下水點(diǎn)和墻體定位變更等不予采納，并反饋給使用科室尋求理解，引導(dǎo)使用科室通過(guò)移動(dòng)家具或管理手段彌補(bǔ)當(dāng)前不足。

感染樓還處于管道安裝前階段，因此籌建人員針對(duì)科室提出的需求進(jìn)行了改動(dòng)，違反規(guī)范和占用其他科室空間的需求除外。

4 存在不足

“3W 對(duì)照法”仍不夠完善，主要存在以下4 方面問(wèn)題：

（1）與醫(yī)療設(shè)備的銜接不夠明確。醫(yī)療設(shè)備中標(biāo)進(jìn)場(chǎng)的時(shí)間往往比較滯后，在前期設(shè)計(jì)對(duì)接與施工實(shí)施階段的實(shí)際情況可能存在差異。

（2）設(shè)計(jì)單位對(duì)接因?qū)I(yè)劃分太細(xì)而導(dǎo)致對(duì)接工作過(guò)于繁瑣，可能導(dǎo)致使用科室因?qū)哟螖?shù)多造成思路混亂。另外，各專業(yè)圖紙變更的協(xié)同性還有待提高。

（3）該方法實(shí)踐過(guò)程需要籌建人員具備比較全面的專業(yè)能力。

（4）該方法對(duì)投資控制的力度不足。各個(gè)變更需要結(jié)合工程造價(jià)緊密配合，而部分變更過(guò)于繁瑣對(duì)造價(jià)編制對(duì)比的及時(shí)性要求高[4]。

設(shè)計(jì)是工程實(shí)施和變更的前置條件和技術(shù)指導(dǎo)，也是資金控制的重要依據(jù)。設(shè)計(jì)對(duì)接不只是簡(jiǎn)單的溝通，它涉及的周期長(zhǎng)、范圍廣、精度深，是一項(xiàng)既需要顧全大局又需要事無(wú)巨細(xì)、既要著眼當(dāng)下又要放眼未來(lái)的多方通力協(xié)作。醫(yī)學(xué)和建筑跨行業(yè)的溝通交流和認(rèn)知共識(shí)存在重重障礙，因此設(shè)計(jì)方案無(wú)法實(shí)現(xiàn)一步到位，設(shè)計(jì)變更將貫穿醫(yī)院建設(shè)的全過(guò)程。有效控制變更的發(fā)生和及時(shí)妥當(dāng)處理變更，以最低耗費(fèi)成本來(lái)最大限度滿足醫(yī)療使用需求具有重大意義?！?W 對(duì)照法”可以幫助作為建設(shè)單位的醫(yī)院有效地提高與設(shè)計(jì)單位和施工單位的溝通質(zhì)量，減少矛盾和障礙，使參建各方在醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目中各取所需，實(shí)現(xiàn)共贏。