齊 瑋 袁琳琳

老年人的營(yíng)養(yǎng)情況一定程度上影響護(hù)理人員護(hù)理的質(zhì)量[1]。有研究顯示[2]，老年冠心病患者長(zhǎng)期處于心功能不足狀態(tài)，機(jī)體正常生理代謝受到影響，易伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)與冠心病疾病相互作用，影響冠心病預(yù)后。老年冠心病患者的內(nèi)科住院時(shí)間較短，單純依靠院內(nèi)短時(shí)間護(hù)理無(wú)法有效改善或預(yù)防患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)可增加冠心病患者的再入院率以及死亡率，針對(duì)性改善或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)極為關(guān)鍵。知信行健康護(hù)理模式是基于健康行為改善的一類(lèi)新型護(hù)理模式，通過(guò)指導(dǎo)患者完成獲取健康知識(shí)、產(chǎn)生健康管理信念、形成健康管理行為三大過(guò)程，改善自身健康行為，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣[3]。本次研究在統(tǒng)計(jì)分析冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的知信行健康護(hù)理措施。探討基于風(fēng)險(xiǎn)因素COX回歸分析的冠心病營(yíng)養(yǎng)不良患者知信行健康護(hù)理措施干預(yù)效果，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年7月在我院就診的冠心病患者630例，男性401例，女性229例，年齡65～85歲，平均(77.25±5.51)歲，病程6～10年，平均病程(8.24±1.36)年。

1.2 納入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡在65～85歲范圍內(nèi)；理解能力正常、無(wú)溝通交流障礙；生活自理；對(duì)本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤性疾??；伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。话橛懈文I等臟器功能障礙者或其他心血管系統(tǒng)疾患者；近期有服用過(guò)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者；依從性差、中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 老年冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因素分析：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(NRS2002)中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分將本次入組的630例老年冠心病患者劃分為營(yíng)養(yǎng)不良組及營(yíng)養(yǎng)正常組。比較兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、人均月收入、吸煙史、飲酒史、并發(fā)癥數(shù)量、合并高血壓、合并糖尿病、合并腦血管病、鍛煉水平、自理能力、抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分、認(rèn)知度、健康信念水平、健康行為水平等一般資料，多因素分析確認(rèn)冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3.2 基于風(fēng)險(xiǎn)因素COX回歸分析的知信行健康護(hù)理措施：根據(jù)上述多因素分析確認(rèn)影響因素，構(gòu)建針對(duì)性的知信行護(hù)理方案。(1)“知”：①加強(qiáng)健康知識(shí)宣教：結(jié)合老年人群視力水平差、閱讀能力低等特點(diǎn)，發(fā)放圖文結(jié)合式健康宣教手冊(cè)，文字盡量簡(jiǎn)練，字號(hào)放大。定期開(kāi)展健康講座，播放健康知識(shí)宣教視頻，增加患者對(duì)冠心病及營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)知水平。重點(diǎn)宣教吸煙、飲酒及其他不良生活習(xí)慣的危害性，指導(dǎo)患者糾正不良生活習(xí)慣。②了解不良心理狀態(tài)危害性：告知患者抑郁等不良心理狀態(tài)對(duì)疾病的危害性，引導(dǎo)其多關(guān)注積極、正向事件。(2)“信”：①心理疏導(dǎo)：實(shí)時(shí)關(guān)注患者的心理情緒變化，通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移、傾聽(tīng)音樂(lè)等方式幫助患者舒緩情緒。必要時(shí)由心理咨詢(xún)師提供心理咨詢(xún)。②成功案例分享：定期開(kāi)展病友座談會(huì)，由治療效果良好、自我健康管理水平較高的患者進(jìn)行分享，增強(qiáng)病友戰(zhàn)勝疾病、提升自身健康水平的信心。(3)“行”：①飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)患者自身疾病情況及適應(yīng)水平，幫助其構(gòu)建科學(xué)合理的健康飲食方案，指導(dǎo)患者每日根據(jù)飲食方案攝入食物。同時(shí)根據(jù)自身愛(ài)好確定慢走、太極拳、老年操等運(yùn)動(dòng)方案，根據(jù)耐受水平調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。護(hù)理人員每月2次通過(guò)電話(huà)隨訪形式了解患者的飲食、運(yùn)動(dòng)方案執(zhí)行情況，根據(jù)實(shí)際進(jìn)行調(diào)整及信念激勵(lì)，督促患者養(yǎng)成規(guī)律性的健康飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。②規(guī)律服藥指導(dǎo)：幫助患者設(shè)計(jì)服藥提醒日歷，每日分時(shí)段顯示服藥種類(lèi)、用法用量等，督促患者規(guī)律服藥治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①老年冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良影響因素；②營(yíng)養(yǎng)不良組護(hù)理前后的知信行水平、生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。

1.5 指標(biāo)觀察工具

1.5.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(NRS2002)[5]：根據(jù)NRS2002中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)水平。0分表示營(yíng)養(yǎng)狀況正常；1分表示患者3月內(nèi)體重丟失>5%或者最近1周進(jìn)食量減少20%～50%；2分表示患者2月內(nèi)體重丟失>5%，或BMI在18.5～20.5kg/m2，或者最近1周進(jìn)食量減少50%～75%；3分表示患者1月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)丟失>15%)，或BMI<18.5kg/m2(或白蛋白<35g/L)，或最近1周進(jìn)食量減少75%～100%。3分表示營(yíng)養(yǎng)不良。

1.5.2 心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表(SAS[6])和抑郁自評(píng)量表(SDS[7])評(píng)估：量表均包含20條目?jī)?nèi)容，采取4級(jí)評(píng)分法(0～3分)評(píng)分。SAS量表臨界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS量表臨界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，74分及以上為重度抑郁。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用西雅圖心絞痛調(diào)查量表(SAQ[8])評(píng)估護(hù)理前后的生活質(zhì)量。該量表內(nèi)容包括軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定及發(fā)作頻率、臨床治療滿(mǎn)意情況以及主觀感受等方面，分值范圍0～100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5.4 自理能力評(píng)價(jià)：采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL[9])評(píng)估自理能力。量表合計(jì)評(píng)估10條目?jī)?nèi)容，得分0～100分。評(píng)分<40分表示自理能力差，40～60分表示自理能力中等，>60分表示自理能力良好。

1.5.5 知信行效果評(píng)價(jià)：采用我院自制健康知識(shí)認(rèn)知量表評(píng)估患者對(duì)冠心病及營(yíng)養(yǎng)不良知識(shí)的認(rèn)知度。量表主要評(píng)估患者對(duì)冠心病及營(yíng)養(yǎng)不良病因、表現(xiàn)、藥物治療、飲食注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、不良預(yù)后、生活睡眠等其他注意事項(xiàng)的認(rèn)知水平。滿(mǎn)分0～100分，得分越高表示認(rèn)知度越高。采用健康信念模型問(wèn)卷[10]評(píng)估患者的健康信念水平，量表合計(jì)評(píng)估5個(gè)維度20條目?jī)?nèi)容，得分0～80分，得分越高表示健康信念越高。采用健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表[11]評(píng)估患者的健康行為水平，量表合計(jì)評(píng)估6個(gè)維度52條目?jī)?nèi)容，得分52～208分，得分越高表示健康行為水平越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件做統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料給予χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布給予t檢驗(yàn)，等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，COX回歸分析冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 老年冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良影響因素 兩組患者在年齡、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、并發(fā)癥數(shù)量、鍛煉水平、自理能力、抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分、認(rèn)知度、健康信念水平、健康行為水平等方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。將表1有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素COX回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、飲酒史、并發(fā)癥數(shù)量、鍛煉水平、自理能力、抑郁評(píng)分、認(rèn)知度、健康信念水平、健康行為水平為老年冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 老年冠心病患者一般資料

表2 多因素COX回歸分析冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良組護(hù)理前后的知信行水平、生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 護(hù)理后，老年冠心病營(yíng)養(yǎng)不良患者的認(rèn)知、健康信念、健康行為水平提高，生活質(zhì)量改善，血清前白蛋白及人血白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平改善。與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 營(yíng)養(yǎng)不良組護(hù)理前后知信行水平及生活質(zhì)量

3.討論

冠心病為老年群體常見(jiàn)心血管慢性疾病，其發(fā)病與機(jī)體異常代謝存在密切相關(guān)性。相關(guān)研究顯示，大于65歲的老年住院患者中，營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人群高達(dá)50%以上[12]，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)大大增加了老年冠心病患者的再住院率及病死率。本次研究顯示，認(rèn)知度、健康信念水平、健康行為水平等均為老年冠心病營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素，P<0.05，說(shuō)明通過(guò)護(hù)理干預(yù)提升患者的知信行水平可改善或預(yù)防老年冠心病患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。此外，研究顯示吸煙史、飲酒史等不良生活習(xí)慣為老年冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素，P<0.05，原因可能是低認(rèn)知度水平的老年冠心病患者獲取營(yíng)養(yǎng)保健方面信息的能力比較弱，不能及時(shí)接受新知識(shí)、新概念，從而無(wú)法及時(shí)改變自身不良的生活以及飲食習(xí)慣，比如飲酒史、吸煙史等，增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[13]。合并并發(fā)癥數(shù)量較多是冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素，P<0.05。多并發(fā)癥者可能存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足的情況，且多并發(fā)癥患者藥物治療可能誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良等副反應(yīng)。此外，規(guī)律鍛煉以及良好的自理能力是老年冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防保護(hù)因素，抑郁狀態(tài)是老年冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，P<0.05?；颊吡己玫淖岳砟芰商岣呔S護(hù)自身健康狀態(tài)的積極性，適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)鍛煉可幫助患者提升社會(huì)支持水平，維持健康狀態(tài)，同時(shí)可輔助增強(qiáng)患者體質(zhì)，有利于機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。抑郁負(fù)性情緒可增強(qiáng)患者交感神經(jīng)興奮性，影響患者的胃腸道蠕動(dòng)功能，降低消化液分泌量，導(dǎo)致食欲下降，間接增加冠心病患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[14]。

知信行健康護(hù)理模式是對(duì)患者知識(shí)、信念及行為的改善護(hù)理模式，幫助患者了解自身健康狀態(tài)，認(rèn)知影響健康狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，幫助患者構(gòu)建健康生活方案，并增強(qiáng)自我行為改變的信念，通過(guò)信念支撐，進(jìn)一步改善不良行為，形成健康行為習(xí)慣[15，16]。本次研究對(duì)患者的一般資料、健康狀態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并通過(guò)多因素分析確定了老年冠心病營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素，在明確影響因素的基礎(chǔ)上，針對(duì)性構(gòu)建知信行護(hù)理方案。結(jié)果顯示，護(hù)理后老年冠心病營(yíng)養(yǎng)不良患者的認(rèn)知、健康信念、健康行為水平提高，生活質(zhì)量改善，P<0.05。高認(rèn)知水平可有效避免錯(cuò)誤認(rèn)知引導(dǎo)下的不良行為習(xí)慣，提升患者正確自我管理行為方式。積極的健康信念可有效提高患者對(duì)疾病的積極應(yīng)對(duì)水平，提高疾病應(yīng)對(duì)能力，降低不良生理應(yīng)激反應(yīng)，再加上有效的健康行為管理，可幫助患者形成積極正確的健康行為習(xí)慣，進(jìn)而有效提高患者的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)實(shí)施針對(duì)性的知信行護(hù)理方案，護(hù)理后患者的血清前白蛋白及人血白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平改善，P<0.05，說(shuō)明知信行護(hù)理方案可通過(guò)改善患者的知識(shí)、信念及健康行為水平，糾正影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不良行為習(xí)慣，提升整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)因素COX回歸分析的知信行健康護(hù)理措施可有效提高老年冠心病患者的認(rèn)知、健康信念、健康行為水平，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。