張海萍 呂曉蕊 馬銀恵

隨著患者美容需求的提升，傳統(tǒng)頸部切口移至頸部以外成為甲狀腺外科手術(shù)科技發(fā)展的焦點(diǎn)[1]，各種頸外入路的腔鏡甲狀腺癌手術(shù)在臨床應(yīng)用并被相繼報道。經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌術(shù)自上而下的操作視角，可有效避開傳統(tǒng)入路手術(shù)操作盲區(qū)，提高低位淋巴結(jié)暴露性和清掃率[2]。外源性創(chuàng)傷，組織被破壞，愈合過程中會形成瘢痕，影響康復(fù)效果。此外，頸部血管豐富，操作空間有限，且患者頸部需長時間處于過伸狀態(tài)。術(shù)前頸部體位訓(xùn)練通過提高患者對特殊體位的耐受力，可有效減輕術(shù)后不良癥狀[3]。漱口運(yùn)動法以促進(jìn)患者舒適為出發(fā)點(diǎn)，有效避免人為因素引發(fā)的惡心、嘔吐，同時改善頸部僵硬，減少瘢痕攣縮。鑒于此，本研究以60例行經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌術(shù)治療的老年患者為研究對象，探討術(shù)前頸部體位訓(xùn)練和漱口運(yùn)動法聯(lián)合干預(yù)的效果及對術(shù)后康復(fù)的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2020年2月確診的60例甲狀腺癌且行經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌術(shù)治療的患者為對象，應(yīng)用雙色球法隨機(jī)均分為對照組和觀察組。對照組中，男性18例，女性12例；年齡61～73歲，平均年齡(62.12±4.26)歲；疾病類型：甲狀腺未分化癌2例，甲狀腺濾泡樣癌8例，甲狀腺髓樣癌11例，甲狀腺乳頭狀癌9例。觀察組中，男性17例，女性13例；年齡60～72歲，平均年齡(61.58±4.38)歲；疾病類型：甲狀腺未分化癌4例，甲狀腺濾泡樣癌9例，甲狀腺髓樣癌10例，甲狀腺乳頭狀癌7例。兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)聯(lián)合檢查確診為甲狀腺癌者[4]；行經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌術(shù)治療者；符合手術(shù)指征；意識正常且具一定認(rèn)知力者；同意參與本研究且簽署意向書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；精神疾病患者。本項(xiàng)研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，向患者講解功能鍛煉的重要性，并給予患者正規(guī)示范。術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者向左右兩側(cè)緩慢轉(zhuǎn)動頸部，角度在30°以內(nèi)，1次/d，8min/次；術(shù)后1～3d，左右兩側(cè)轉(zhuǎn)動頸部角度30°～60°，上下轉(zhuǎn)動角度30°以內(nèi)，兩種動作交替進(jìn)行，3次/d，10min/次；術(shù)后4～7d，左右、上下轉(zhuǎn)動頸部角度30°～60°，4次/d，20min/次。

對照組給予漱口運(yùn)動法干預(yù)：①術(shù)后6h，患者清醒后，取半臥位，護(hù)理人員用35℃ 100ml生理鹽水漱口液清潔患者口腔，指導(dǎo)患者反復(fù)鼓腮和用舌尖舔雙側(cè)牙齒、頰部，2次/d，8～10min/次。②術(shù)后1～3d，用同樣的方式漱口，放置彎盤于患者所觸及位置?；颊吆谝?，分別向上、向下仰頭20°，交替練習(xí)，3次/d，10min/次。③術(shù)后4～7d，按照術(shù)后1～3d的動作練習(xí)，并適當(dāng)增加轉(zhuǎn)動角度，最大60°，3次/d，10min/次，15～20min/次。

觀察組在對照組漱口運(yùn)動法干預(yù)的同時，聯(lián)合術(shù)前7d頸部體位訓(xùn)練干預(yù)：①術(shù)前給予患者頸部體位訓(xùn)練重要性教育，告知該種干預(yù)方法對手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用。通過口頭講解、動作示范指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練。②飯后2h，患者取仰臥位，將適宜高度的軟枕墊于患者肩下，充分暴露頸前部，使頸部保持過伸拉狀態(tài)。訓(xùn)練時間以患者不能耐受為宜，并做到循序漸進(jìn)，直至延長至手術(shù)所需1.5～2.0h。訓(xùn)練頻次一般為4次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①瘢痕攣縮[5]：通過Leung瘢痕分級法，根據(jù)瘢痕質(zhì)地和顏色評估瘢痕攣縮級別，Ⅰ級：瘢痕質(zhì)地柔軟，呈淺粉色；Ⅱ級：瘢痕質(zhì)地適中，呈粉紅色；Ⅲ級：瘢痕質(zhì)地偏硬，呈紅色；Ⅳ級別：瘢痕質(zhì)地很硬，呈紅色。其中，Ⅲ～Ⅳ級為瘢痕攣縮。②頸部活動度：對患者干預(yù)后進(jìn)行角度拍攝，將圖像錄入計算機(jī)，測量并分析，測定患者正位和側(cè)位前屈、后伸、向健側(cè)屈、向患側(cè)屈、向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的活動度。③不良反應(yīng)：惡心嘔吐、頭暈頭痛。頭暈頭痛：采用四點(diǎn)口述評分法對頭暈頭痛分度，Ⅰ度：無；Ⅱ度：輕微；Ⅲ度：中等度；Ⅳ度：劇烈。Ⅰ度為陰性，Ⅱ～Ⅳ度為陽性。惡心嘔吐：根據(jù)WHO惡心嘔吐標(biāo)準(zhǔn)分度，0度：無惡心嘔吐；Ⅰ度：有惡心無嘔吐；Ⅱ度：惡心伴輕度嘔吐；Ⅲ度：劇烈嘔吐需治療；Ⅳ度：嘔吐難以控制。0～Ⅰ度為陰性，Ⅱ～Ⅳ度為陽性。

2.結(jié)果

2.1 兩組瘢痕攣縮發(fā)生情況比較 觀察組瘢痕攣縮發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組患者的26.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組瘢痕攣縮發(fā)生情況分析 單位：例(%)

2.2 兩組頸部活動度比較 兩組干預(yù)前的各項(xiàng)頸部活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組患者前屈、后伸、向健側(cè)屈、向患側(cè)屈、向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的活動度均明顯大于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組頸部活動度分析 單位：度

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 與對照組相比，觀察組患者頭暈頭痛陽性率(16.67%)和惡心嘔吐陽性率(23.33%)均顯著下降，兩組比較差異明顯(P<0.05)。

表3 兩組不良反應(yīng)情況分析 單位：例(%)

3.討論

甲狀腺癌切除術(shù)是甲狀腺癌的主要治療手段，手術(shù)創(chuàng)傷大，因?yàn)榍谐谞钕俚耐瑫r，淋巴管、病灶相關(guān)淋巴結(jié)、血管、肌肉需要一并切除，且老年患者身體機(jī)能減退，預(yù)后效果更差[6]。一般術(shù)后6h，切口開始愈合，纖維組織逐漸形成，并逐漸向切開周圍組織填充，術(shù)后3d達(dá)到填充高峰期。研究指出，此時及時有效地鍛煉有利于瘢痕組織的調(diào)整，同時對軟化瘢痕效果顯著，減少瘢痕攣縮發(fā)生?；A(chǔ)性護(hù)理項(xiàng)目，如口腔護(hù)理的漱口運(yùn)動，以患者舒適為出發(fā)點(diǎn)，不僅全面清除口腔細(xì)菌、病毒，而且合理的頸部運(yùn)動有助于提高患者康復(fù)信心、鍛煉依從性，還能有效預(yù)防瘢痕攣縮。

經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌術(shù)視野清晰，患者肩部、背部需要抬高，頭后仰，頸部伸長，對手術(shù)體位的不適應(yīng)，增加了術(shù)后頭頸部疼痛、酸痛等不適癥狀風(fēng)險。有專家參考機(jī)體適應(yīng)性原理[7]，提出甲狀腺癌患者術(shù)前體位過伸訓(xùn)練，術(shù)前有目的有規(guī)劃地訓(xùn)練有助于提高患者耐受力，可改善預(yù)后。進(jìn)行術(shù)前頸部體位訓(xùn)練干預(yù)，提前告知患者訓(xùn)練的重要性，可提高患者配合度。循序漸進(jìn)地體位訓(xùn)練可增強(qiáng)患者特殊體位耐受力，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)，還可預(yù)防術(shù)后不良癥狀。本研究中聯(lián)合術(shù)前頸部體位訓(xùn)練干預(yù)后，患者瘢痕攣縮發(fā)生率明顯下降，且患者前屈、后伸、向健側(cè)屈、向患側(cè)屈、向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的活動度均明顯增大，表明聯(lián)合術(shù)前頸部體位訓(xùn)練可明顯提升患者術(shù)后頸部活動度，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，減少瘢痕攣縮。

行經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌術(shù)老年患者因頭頸部長時間過伸位，加之為建立和維持空間灌注的CO2高壓，大部分患者產(chǎn)生惡心嘔吐、頭痛頭暈等癥狀為表現(xiàn)的甲狀腺手術(shù)體位綜合征[8]。具體病因?yàn)椋^頸部過度后仰致腦組織處于缺血狀態(tài)，表現(xiàn)為惡心嘔吐；長時間處于受擠壓狀態(tài)的椎前肌肉和韌帶，造成頸椎周圍組織疲勞損傷，引發(fā)術(shù)后頭暈頭痛。本研究中聯(lián)合治療的患者頭暈頭痛陽性率和惡心嘔吐陽性率均下降，表明聯(lián)合術(shù)前頸部體位訓(xùn)練干預(yù)有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)前頸部體位訓(xùn)練通過對頸部左右活動、頸前拉伸、肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動等訓(xùn)練加速了血液循環(huán)和頸部血運(yùn)，有助于頸部肌肉和韌帶強(qiáng)度的鍛煉，緩解長時間頸部過度伸展引發(fā)的不適，并使患者逐漸適應(yīng)體位變化，從而減少術(shù)后不適癥狀的發(fā)生。

總之，給予術(shù)前頸部體位訓(xùn)練和漱口運(yùn)動法聯(lián)合干預(yù)的行經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌術(shù)老年患者，瘢痕攣縮發(fā)生率下降，頸部活動度改善，不良反應(yīng)減少，預(yù)后效果好。