李 琳 馬水霞 馮文英 趙 靜

功能性便秘是一種持續(xù)性的排便困難，排便頻率減少或有排便不盡感，且不符合腸易激綜合征的功能性腸病[1]，其發(fā)病率逐年上升，尤其好發(fā)于老年人。西醫(yī)治療便秘常以口服或外用藥物為主，會(huì)造成依賴性，甚至引起胃腸道神經(jīng)病變或器質(zhì)性病變，且單用效果欠佳[2]。膏摩療法已有兩千多年的歷史，無(wú)痛苦、副作用小，廣泛應(yīng)用在痹癥、中風(fēng)及小兒疾患，但在功能性胃腸病的應(yīng)用研究較少[3～8]，本研究的目的是探討中藥膏摩對(duì)老年功能性便秘患者的治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集我科老年功能性便秘患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組中男性21例，女性27例，平均年齡(74.6±7.80)歲。對(duì)照組中男性19例，女性29例，平均年齡(73.94±6.82)歲。兩組患者的便秘癥狀、平均年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，排除腸道及全身器質(zhì)性疾病及其他因素導(dǎo)致的便秘并符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)必須符合下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：①至少25%的時(shí)間排便感到費(fèi)力；②至少25%的時(shí)間排便為塊狀便或硬便(參照Bristol糞便分型標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅶ型)；③至少25%的時(shí)間排便有不盡感；④至少25%的時(shí)間排便有肛門(mén)直腸梗阻或阻塞感；⑤至少25%的時(shí)間排便需要手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)；⑥每周自發(fā)性排便少于3次。(2)不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。(3)不符合便秘型腸易激綜合征(IBS-C)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合羅馬Ⅳ功能性胃腸病腸-腦互動(dòng)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡在60～90歲。(3)中醫(yī)證型為熱積秘：參照《便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[10]主癥:①大便干結(jié)；②腹脹或腹痛。次癥：①口干；②口臭；③面赤；④小便短赤。舌脈：舌紅苔黃，脈滑。中醫(yī)證型診斷：具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈。(4)認(rèn)知功能正常，能正常交流且主動(dòng)配合者。(5)同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①器質(zhì)性腸道疾病，如幽門(mén)梗阻、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、低鉀性腸麻痹等。②藥物性便秘，如阿片類藥物導(dǎo)致的便秘等。③合并嚴(yán)重的心肝腎等疾病的患者。④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ω嗄λ幬锍煞诌^(guò)敏。⑤腹部皮膚破潰、皮膚病等。⑥應(yīng)用其他方法治療便秘者。⑦正在參加其他研究者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①在研究過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或者燙傷等并發(fā)癥的患者。②病情突然發(fā)生變化者。③自愿退出本研究者。

1.6 方法

1.6.1 對(duì)照組：參照便秘的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，從生活起居、飲食調(diào)護(hù)、情志護(hù)理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)四個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理，并遵醫(yī)囑口服枸櫞酸莫沙比利片治療(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110，5mg/片)，1片/次，3次/日，2周為1療程。

1.6.2 觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥膏摩技術(shù)，每天1次，1次不少于30min，2周為1個(gè)療程。

1.6.2.1 操作前護(hù)理：①病室溫濕度適宜，注意保暖。②向患者解釋操作目的，評(píng)估患者病情、操作部位皮膚。③準(zhǔn)備用物：取生大黃粉100g、枳實(shí)100g、厚樸100g、芒硝6g打成細(xì)粉，以蜂蜜為介質(zhì)將藥粉浸泡24小時(shí)，按照1：3比例加入凡士林，微波爐中低火加熱1～2分鐘使其成膏，一次性紗布、保鮮膜、一次性手套、神燈(重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：CQ-29P)。

1.6.2.2 操作中護(hù)理：①手指點(diǎn)穴：協(xié)助患者取仰臥位，暴露腹部，以“手指同身寸取穴法”選取氣海、天樞、中脘、神闕及關(guān)元穴，每個(gè)穴位點(diǎn)按5s，以順時(shí)針按壓30圈，各部位停留時(shí)間不少1min。②腹部按摩：手取適量的充分溶解的藥膏按摩，延腹部順時(shí)針緊推慢移，力量適中，持續(xù)約10min，使熱量滲透。③敷藥：將一次性紗布打開(kāi)平鋪在腹部，藥膏均勻地涂在紗布上，1元硬幣厚度，范圍以氣海、天樞、中脘等穴位邊緣多出0.5寸為宜，用保鮮膜將藥膏覆蓋。④加熱：將神燈對(duì)準(zhǔn)敷藥部位，加熱20min。過(guò)程中密切關(guān)注患者生命體征及皮膚變化，詢問(wèn)患者的感受，出現(xiàn)過(guò)敏、燙傷等不適立即停止操作，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

1.6.2.3 操作后護(hù)理：①20min后用鹽水紗布擦去殘留藥渣，協(xié)助患者整理衣物，注意保暖。②皮膚發(fā)紅屬正?，F(xiàn)象，若出現(xiàn)燙傷水泡，水泡在2×2cm以內(nèi)等其自然吸收，水泡大于2×2cm用一次性無(wú)菌注射器在基底部抽吸，涂抹濕潤(rùn)燙傷膏并敷無(wú)菌紗布。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 便秘主要癥狀：采用2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的“便秘癥狀及療效評(píng)估問(wèn)卷[11]”進(jìn)行評(píng)價(jià)，此問(wèn)卷包含排便困難；糞便性狀；排便費(fèi)力；排便時(shí)間(min)；下墜、不盡、脹感；排便頻率(天/次)；腹脹六項(xiàng)問(wèn)題。按照l(shuí)ikert 4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)問(wèn)題根據(jù)輕重程度記0～3分，各問(wèn)題分值相加為便秘癥狀總分，總分最高18分，得分越高說(shuō)明癥狀越重。分別于治療前、治療2周后對(duì)兩組患者便秘主要癥狀進(jìn)行比較。

1.7.2 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]分為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效4級(jí)。①臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：主要癥狀、體征明顯改善,70%≤療效指數(shù)<95%；③有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；④無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。療效計(jì)算方法：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%,于治療2周后評(píng)價(jià)。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組便秘療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組便秘療效比較

3.討論

便秘是全球面臨的共同健康難題，人口老齡化使我國(guó)便秘發(fā)生率增加尤為明顯[12]。中醫(yī)治療便秘歷史悠久，在病因病機(jī)的基礎(chǔ)上實(shí)施辨證施治，除內(nèi)服中藥外，中醫(yī)外治也越來(lái)越多受到認(rèn)可。中醫(yī)藥治療慢性便秘的相關(guān)文獻(xiàn)及專家共識(shí)[13，14]等指出灌腸、針灸、貼敷等中醫(yī)技術(shù)。在治療便秘中應(yīng)用。本研究通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)中藥膏摩技術(shù)治療老年性功能便秘患者的效果，為中藥膏摩治療熱積秘的老年功能性便秘患者提供依據(jù)。

中藥膏摩是以中藥膏劑為介質(zhì)，在治療部位的體表施以推拿按摩手法，使手法和藥物相結(jié)合而發(fā)揮綜合效果的一種中醫(yī)外治方法[6]。本研究將膏摩技術(shù)進(jìn)行改良，在傳統(tǒng)藥膏按摩的基礎(chǔ)上結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展與科室的特色，增加了手指點(diǎn)穴、敷藥及加熱三個(gè)環(huán)節(jié)。順時(shí)針的腹部按摩能夠刺激足陽(yáng)明胃經(jīng)及手陽(yáng)明大腸經(jīng)的元?dú)?，達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用；藥膏在穴位經(jīng)按摩、揉擦，相當(dāng)于貼敷，促進(jìn)透皮吸收達(dá)到病處，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。多項(xiàng)研究表明[14，15]，針灸療法能有效治療慢性功能性便秘。本研究手指點(diǎn)穴是以手指代替針刺，通過(guò)在經(jīng)絡(luò)腧穴上施以點(diǎn)、按、壓等手法，達(dá)到通經(jīng)絡(luò)腑、補(bǔ)益脾胃、通腑消滯的作用。天樞穴位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，為大腸經(jīng)募穴，可以調(diào)節(jié)氣血，改善腸道運(yùn)化；且胃與脾相表里，點(diǎn)按此穴能夠調(diào)理脾胃。關(guān)元穴是小腸的募穴，點(diǎn)按此穴可培元固本、補(bǔ)益下焦[16]。氣海位于任脈，是人體補(bǔ)充陽(yáng)氣的要穴，按壓此穴能夠扶正補(bǔ)虛、溫陽(yáng)益氣。中脘穴為胃之募穴，對(duì)胃脘部疾病屬于近治作用，具有補(bǔ)氣健脾、和胃氣、理中焦、調(diào)升降等作用[17]。選擇以上穴位行手指點(diǎn)穴，既可以調(diào)氣血，緩解緊張的腸胃[18],加快胃腸蠕動(dòng)[19]，又避免了針刺帶來(lái)的恐懼感。本次中藥膏摩所用方藥配伍源于大承氣湯，大黃瀉熱開(kāi)瘀通便，厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)、瀉滿消脹。這些中草藥與甘油、蜂蜜充分融合，既能減輕對(duì)皮膚的摩擦刺激，又可增加藥物的透皮吸收，促進(jìn)藥效。敷藥與加熱環(huán)節(jié)將中藥與熱力有效結(jié)合，加快藥物吸收。本研究經(jīng)過(guò)2周的療效觀察，觀察組患者均未出現(xiàn)過(guò)敏、燙傷、腹瀉等不良事件，依從性較好，無(wú)病例脫離現(xiàn)象。

綜上所述，中藥膏摩技術(shù)能改善老年功能性便秘患者的便秘癥狀，提高臨床治療效果，安全無(wú)創(chuàng)傷。但本次試驗(yàn)納入的樣本量較小，僅是短期的效果研究，因此可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏移，未來(lái)還需要進(jìn)行多中心、大樣本、長(zhǎng)期的隨訪研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證中藥膏摩技術(shù)在老年功能性便秘患者中的治療效果。