王 瑩 李 欣 王 輝 王 宏 劉占波

近些年來，重癥患者行機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的發(fā)生率越來越高，撤機(jī)失敗患者在通氣期間膈肌出現(xiàn)失用性萎縮，導(dǎo)致功能障礙是撤機(jī)失敗的主要原因[1]。以往采取的膈肌功能評估方式均存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險高、有創(chuàng)等因素，其實(shí)際應(yīng)用受到了較大的限制。鑒于此，本文對超聲評估膈肌功能對指導(dǎo)重癥患者撤機(jī)的預(yù)測價值進(jìn)行研究，具體情況如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至10月在本院進(jìn)行重癥COPD機(jī)械通氣撤機(jī)治療的34例患者作為研究對象，其中19例撤機(jī)成功為觀察組，15例撤機(jī)失敗的為對照組。觀察組中男性8例，女性11例，年齡60～77歲，平均年齡(67.53±4.31)歲，病程1～5年，平均病程(2.31±0.75)年，機(jī)械通氣時間2～16天，平均(7.68±2.11)天。對照組中男性9例，女性6例，年齡在61～74歲，平均年齡(64.72±4.28)歲，病程1～6年，平均病程(2.66±0.39)年，機(jī)械通氣1～18天，平均(7.59±2.02)天。兩組患者性別、年齡、病程及通氣時間對此無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可以對比。

1.2 方法 超聲機(jī)采用飛利浦IUII彩色多普勒診斷儀。34例患者均進(jìn)行膈肌功能評估，并且行常規(guī)性的呼吸功能檢查及健康狀況檢查，之后依據(jù)呼吸機(jī)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行嘗試性撤機(jī)[2]。在撤機(jī)過程中依據(jù)自主呼吸實(shí)驗評估患者超聲膈肌功能，在評估期間患者須保持仰臥位，床頭可抬高30°，將超聲探頭頻率設(shè)置在3.5～5.0MHZ，用超聲探頭常規(guī)掃查患者右側(cè)腋前線下與肋弓下緣交界處，以患者肝為聲窗，取同一呼吸周期內(nèi)膈肌運(yùn)動的最小與最大的位移標(biāo)記為膈肌移動度，取3次的平均值并記錄。右側(cè)腋中線與第8至第10肋之間，以肝為聲窗，可看到兩條平行的回聲波層，膈肌位于其中，回聲較低。使用M超測量并記錄一次呼吸周期內(nèi)膈肌最大與最小的厚度，膈肌增厚率為吸氣末與呼氣末膈肌厚度的百分比，計算公式：吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度/呼氣末膈肌厚度×100%。每位患者均測量右側(cè)懸膈肌3次，取平均值并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者在開始自主呼吸實(shí)驗的0h、1h、2h吸氣時間右側(cè)膈肌移動度、膈肌增厚率進(jìn)行觀察。

2.結(jié)果

2.1 不同時間段兩組自主呼吸實(shí)驗右側(cè)膈肌移動度對比 在0h、1h、2h的自主呼吸實(shí)驗當(dāng)中，觀察組右側(cè)膈肌移動度指標(biāo)均高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時間段兩組自主呼吸實(shí)驗右側(cè)膈肌移動度對比 單位：cm

2.2 不同時間段兩組自主呼吸實(shí)驗中膈肌增厚率對比 在0h、1h、2h的自主呼吸實(shí)驗當(dāng)中，觀察組膈肌增厚率均高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間段兩組自主呼吸實(shí)驗中膈肌增厚率情況對比 單位：%

3.討論

在重癥COPD機(jī)械通氣撤機(jī)期間，膈肌功能障礙是撤機(jī)失敗的主要原因。造成膈肌功能障礙的原因主要有機(jī)械通氣以及神經(jīng)肌肉疾病所致的非肌肉相關(guān)疾病、上腹部手術(shù)后出現(xiàn)膈肌神經(jīng)損傷等[3，4]，如果患者存在營養(yǎng)不良或慢性嗜酒也會導(dǎo)致肌肉萎縮，進(jìn)而出現(xiàn)膈肌功能障礙[5，6]。以往評估方式依據(jù)醫(yī)護(hù)人員主觀判斷會出現(xiàn)比較大的誤差[7]；依據(jù)X線胸片、跨膈壓監(jiān)測及膈肌神經(jīng)刺激等都有一定的局限性，即不易進(jìn)行床旁反復(fù)操作、有電離輻射及患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險、受操作人員熟練度制約等。這些以往評估方式缺乏較高的靈敏度以及特異性[8]。超聲可以動態(tài)觀察膈肌的運(yùn)動，具有監(jiān)測的準(zhǔn)確性高、重復(fù)性一致的特點(diǎn)。在重癥COPD機(jī)械通氣撤機(jī)期間可行床旁超聲，可免除上述因素干擾[9～11]。超聲還可以在患者自主呼吸期間測量膈肌移動度及膈肌增厚率，評估患者膈肌功能，對呼吸肌力量進(jìn)行量化預(yù)測，評估膈肌萎縮程度準(zhǔn)確性較高。

本研究34例研究對象均采取自主呼吸實(shí)驗進(jìn)行超聲膈肌功能評估，對比兩組患者不同時間段中右側(cè)膈肌移動度以及膈肌增厚率后發(fā)現(xiàn)，在0h、1h、2h的自主呼吸實(shí)驗當(dāng)中，觀察組患者的右側(cè)膈肌移動度及膈肌增厚率均高于對照組(P<0.05)。

本項研究局限性如下：一是只對本院的樣本進(jìn)行研究，屬于單中心且樣本量較小，雖然結(jié)果與以往研究相符，但還是需要在以后的工作中進(jìn)一步證實(shí)。二是，對膈肌的評估僅研究了右側(cè)膈肌，而且膈肌較薄，測量上會存在一定誤差，未排除超聲醫(yī)師的操作技術(shù)水平影響。

綜上所述，采取超聲膈肌功能評估可以指導(dǎo)重癥COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)，提升患者撤機(jī)成功率，具有比較高的預(yù)測價值，在臨床中能夠結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行應(yīng)用。我們將進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究來驗證我們的發(fā)現(xiàn)，對膈肌超聲評估的最佳閾值進(jìn)一步總結(jié)。