李 欣 邢立軍 高 兵 盧景海 刁思佳 劉占波 姚田嶺

腦卒中常指急性腦血管疾病，約90%為急性缺血性卒中，另約10%為出血性卒中[1]，對患者實施溶栓治療的關鍵在于治療時間窗，大多數(shù)缺血性腦卒中患者大多在凌晨或夜間睡眠期間發(fā)病，發(fā)病時間界定較難。因時間窗無法確定，一部分患者常被排除再灌注治療。本研究旨在通過急性缺血性腦卒中發(fā)病時間不同，研究DWI-FLAIR失匹配預測發(fā)病時間的規(guī)律，指導臨床治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年7月至2021年1月期間實施急性缺血性腦卒中治療的97例患者進行分析，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準且由患者或家屬在治療前簽署知情同意書。根據(jù)發(fā)病時間將患者分A、B、C三個組別，發(fā)作時間小于3h為A組，共42例(男性26例，女性16例)；年齡45～76歲，平均(66.83±12.47)歲。發(fā)作時間在3～4.5h為B組，共35例(男性24例，女性11例)，年齡44～74歲，平均(64.42±10.86)歲。發(fā)作時間大于4.5h為C組，共20例(男性11例，女性9例)，年齡50～79歲，平均(67.14±10.62)歲。由內科醫(yī)師判定患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準，且患者首次發(fā)病12h內完成MRI檢查。

1.2 方法 本研究中采用1.5T磁共振掃描的序列及參數(shù)；T1WI TR 450ms，TE 11ms；T2WI TR 3500ms，TE 90ms；彌散加權成像(Diffusion weighted imaging，DWI) TR 3400ms，TE 102ms；液體衰減反轉恢復序列(fluid-attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR) TR 9000ms，TE 80ms。FOV 230，層厚5.0mm，層間距1.5mm。

1.3 觀察指標 對比三組DWI-FLAIR匹配情況。DWI序列的圖像上呈高信號，對應的表觀擴散系數(shù)圖像呈低信號，定義為DWI陽性；在FLAIR序列上與DWI序列高信號的同一部位呈高信號定義為FLAIR陽性，無高信號定義為陰性；DWI和FLAIR失匹配主要指的是DWI陽性且FLAIR陰性，如果DWI序列病灶>2個，需DWI序列對應全部病灶同時滿足以上條件。

2.結果

三組DWI/FLAIR匹配情況對比：A組DWI-FLAIR失匹配程度最高，C組DWI-FLAIR失匹配情況最低，三組數(shù)據(jù)對比均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表1。

表1 三組DWI-FLAIR匹配情況對比 單位：例(%)

3.討論

我國腦卒中發(fā)病率、致殘率較高，部分患者發(fā)病時間在清晨覺醒期間，該類患者具體發(fā)病時間較模糊，依據(jù)指南不適合實施溶栓治療。近年在診斷急性缺血性腦卒中時影像學的選擇使治療取得了重要進展[2]，尤其磁共振檢查技術的發(fā)展為缺血性腦卒中患者提供了更好的檢查方法。在發(fā)病時間未知的情況下，DWI-FLAIR失匹配可以用于患者治療方案的選擇[3]。有研究發(fā)現(xiàn)DWI-FLAIR失匹配是急性缺血性腦卒中的早期癥狀[4]。在急性缺血性腦血管病中，DWI高信號代表細胞毒性水腫，急性缺血性腦卒中發(fā)生數(shù)分鐘后便可顯影，提示腦組織處于缺血水腫階段，此時進行溶栓治療部分腦組織能通過缺血再灌注被挽救。FLAIR對血管源性水腫敏感，急性缺血性腦卒中發(fā)生數(shù)小時后顯影，腦卒中患者有相當一部分存在DWI-FLAIR的失匹配，存在這種失匹配的患者可以行再灌注治療。本研究是通過DWI-FLAIR的失匹配來預測急性缺血性腦卒中發(fā)作時間并指導不明時間窗的靜脈溶栓治療。

急性缺血性腦卒中治療時間窗固然重要，但對發(fā)病時間不明的患者該如何評價，影像學在個體化評價缺血腦組織的病理生理狀況中扮演了重要角色。灌注加權成像(perfusion weighted imaging，PWI)可以用于進一步區(qū)分梗死核心、缺血半暗帶，為選擇可再灌注的患者提供有效信息，國外有報道對腦卒中發(fā)作時間未知的患者評估DWI-FLAIR和PWI-DWI失匹配模式，可提高溶栓治療的效果[5]。但PWI軟件一般醫(yī)院沒有配置，且操作復雜，不能常規(guī)應用。鑒于此，國內外有大量的研究提出對患者使用FLAIR技術可以對急性缺血性腦卒中發(fā)病時間不確切患者的發(fā)病時間進行推測。有報道DWI-FLAIR失匹配已經(jīng)被證實可以識別出發(fā)病時間不明的可溶栓的卒中患者，雖有可能仍將一部分可溶栓患者排除在外，但這些患者最終也可能受益。研究表明，選擇性的部分FLAIR信號陽性的患者溶栓可能是可行的[6]。這一發(fā)現(xiàn)對于起病時間不明的腦卒中患者的治療有一定的指導意義，并且在當前擴大治療窗口的背景下更應該被廣泛考慮。

本研究通過分析得出DWI-FLAIR失匹配可用來識別發(fā)作時間未知且可能在溶栓時間窗內的腦卒中患者，并可作為4.5h內腦卒中發(fā)病的指標。但本研究存在以下局限性：首先，由影像科醫(yī)師及內科醫(yī)師共同分析，雖然組內差異性減小，但個人偏倚仍存在。其次，納入樣本量過小，這使得研究結果可能存在選擇上的偏倚。

綜上所述，DWI-FLAIR失匹配可用于急性缺血性腦卒中發(fā)病時間的鑒定，為進行個體化的治療提供理論依據(jù)。但因本研究病例數(shù)較少，尚需進一步增加樣本量來探索更準確的影像學技術來評估組織窗，將對急性缺血性腦卒中的治療有借鑒意義。