許媛媛 張紹開,2※ 趙佳慧 李富增

流行病學資料顯示，我國慢性腎功能不全的患病率為9.4%～12.1%[1]。老年慢性腎功能不全合并心律失常危害性大，是造成老年人高死亡率的主要原因之一。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016年1月至2020年5月明確診斷為腎功能不全留觀住院患者200例，年齡>60歲，其中100例腎功能不全合并心律失?；颊咦鳛橛^察組，其中男性50例，女性50例，年齡60～97歲，平均(76.2±9.59)歲；100例未合并心律失?；颊咦鳛閷φ战M，其中男性52例，女性48例，年齡60～94歲，平均(73.37±10.24)歲。兩組患者除是否合并心律失常不同外，其他資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。按照Cockcroft-Gault公式估算腎小球濾過率(GFR)，以GFR<90ml/(min·1.73m2)為腎功能不全患者的判定標準。檢驗數(shù)據均來自檢驗科，超聲數(shù)據來源于超聲科，心電圖數(shù)據來源于急診科，數(shù)據真實可靠。本研究經北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①年齡>60歲；②經實驗室檢查確診的腎功能不全患者，按照Cockcroft-Gault公式估算腎小球濾過率(GFR)，以GFR<90ml/(min·1.73m2)為腎功能不全患者的判定標準；③患者及家屬的依從性好。

排除標準：①急性腎損傷；②已接受腎臟替代治療；③資料不完整、重復住院的患者；④在研究期間退出患者。

1.3 觀察指標 性別，年齡，血壓，血生化包括肌酐、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、血糖、甘油三酯、總膽固醇、血鉀、血鈉、白細胞、C反應蛋白、BNP、乳酸，所有指標均在本院檢驗科完成。

1.4 心臟超聲檢測 測定左房內徑、左室后壁厚度、運動幅度、室間隔厚度、射血分數(shù)、右房右室內徑、主肺動脈內徑、肺動脈壓。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據進行分析處理。計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 心律失常檢測分析 觀察組患者以室上性心律失常為主，其中竇性心動過速最高，占54%；其次為心房顫動，占23%，而少見心動過緩占12%；其他心律失常少見，包括左束支阻滯6%、右束支阻滯2%、室性早搏2%及房性期前收縮1%。經超聲心動圖檢測顯示，24例患者的LVEF<50%，為左室收縮功能不全；56例LVEF>50%，為左室舒張功能不全患者(表1)，提示老年腎功能不全合并心律失?；颊吆喜⑹鎻埞δ懿蝗嘤谑湛s功能不全。

表1兩組超聲心動圖對比分析

2.2 心律失常的影響因素分析 經Logistic回歸分析顯示，器質性心臟病、高血壓、高血糖、慢性腎臟病、貧血、感染、高血鉀、腦卒中、慢性阻塞性肺病為老年腎功能不全合并心律失?；颊叩莫毩⑽ｋU因素(P<0.05)(表2)。

表2 老年腎功能不全患者并發(fā)心律失常的危險因素分析

3.討論

老年人心律失常多見于高血壓、冠心病、肺心病、心肌病及有退行性心臟病患者，是造成老年人心血管病高死亡率的主要原因之一。本研究觀察組與對照組比較，老年人腎功能不全常與器質性心臟病、高血壓、高血糖、慢性腎臟病、貧血、感染、高血鉀、腦卒中、慢性阻塞性肺病相關，并增加了心律失常的發(fā)生率,為老年腎功能不全合并心律失?；颊叩莫毩⑽ｋU因素(P<0.05)。通過對生活習慣及慢性病的健康管理，可以降低老年腎功能不全患者合并心律失常的發(fā)病率。

通過超聲心動圖檢查，觀察組與對照組比較，左房內徑、左室后壁厚度、運動幅度、射血分數(shù)、右房右室內徑、主肺動脈、肺動脈壓均存在顯著差異，提示老年腎功能不全患者合并心律失?？梢鹦呐K重構易引發(fā)心力衰竭。心臟腔室的增大、心功能減退使心律失常的發(fā)生率增加，各種原因，如缺血、炎癥，可致心房肌損傷和纖維化，甲狀腺激素、交感神經興奮性增加，藥物等可致左房內壓力增高，使心房肌張力增加，肌細胞受牽張而發(fā)生電生理紊亂產生房性心律失常[2]。

慢性腎功能不全患者高鉀血癥的發(fā)生與不良預后密切相關。與血鉀正常的慢性腎功能不全患者相比，伴發(fā)高鉀血癥的慢性腎功能不全患者主要不良心血管事件發(fā)生率增加約90%，病死率增加約65%[3]。研究顯示，慢性腎功能不全4～5期合并高鉀血癥的病死率高達20.12%～35.58%[4]。鉀離子濃度增高時降低心肌細胞的興奮性、傳導性、自律性、收縮性，造成竇性靜止、傳導阻滯、房性心律失常、室性心律失常、心跳停搏而死亡，是內科臨床的急癥、重癥[5]。老年腎功能不全高血鉀患者并發(fā)心律失常發(fā)生率是無高血鉀患者的1.499倍，與血鉀正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

腎功能不全患者發(fā)生感染、高血壓、高血糖、高血脂、貧血時，易出現(xiàn)心肌病變、心力衰竭、心室肥厚，損壞或抑制心臟的傳導系統(tǒng)，引起不同程度的傳導阻滯，刺激交感神經末梢分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，作用于心肌，釋放較多兒茶酚胺，使心肌的興奮性增高[6]；電不穩(wěn)定區(qū)域增加，易形成折返而產生異位搏動；隨著心肌硬度和左室舒張末壓力的增加，心肌的應激性增高；冠狀動脈儲備減低，心肌灌注不足，心臟電生理特性發(fā)生改變，易產生異位波動[7]；心肌細胞內反應性氧元素游離基的合成增多，抑制心肌膜上的一種特異的鉀離子通道，造成心肌興奮性改變；發(fā)生心律失常的危險性明顯增高。

腦卒中在慢性腎功能不全患者中是一種常見的并發(fā)癥，美國腎臟數(shù)據系統(tǒng)報道在血液透析患者中，腦卒中的患病率為15.1%，其他慢性腎功能不全患者則為9.6%，無慢性腎功能不全的人群為2.6%[8]。腦血管病與心律失常的發(fā)生存在顯著性，可能與以下因素有關:①延髓的心血管中樞因腦卒中而損害，導致心血管支配功能異常而促發(fā)心律失常;②下丘腦處的交感和副交感中樞神經受損，引起支配心臟的自主神經功能不平衡而誘發(fā)心律失常;③腦卒中后顱內壓增高，壓迫腦組織使皮質和中樞神經受刺激尤其是心動過緩、傳導阻滯、Q-T間期延長等。腦卒中的部位與心律失常關系密切，病灶越靠近腦中線部位心律失常發(fā)生率越高，可能與病變累及丘腦下部自主神經中樞有關[9，10]。因此預防和控制老年腎功能不全患者的嚴重心律失常，有著重要臨床意義[11]。