劉航宇 張姍姍 崔立敏

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫寰椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的綜合征[1]。目前全國患者已突破2億，占全國總?cè)丝诘?5.2%，且發(fā)病呈年輕化趨勢[2]。實(shí)施快速康復(fù)外科(ERAS)能改善患者預(yù)后，減少住院時間，提高住院滿意度[3]，但有部分研究[4，5]指出ERAS對圍手術(shù)期后患者疼痛無改善，有的患者在早期下床時疼痛加劇，出現(xiàn)抑郁情緒。所以本研究通過Meta分析方法對應(yīng)用ERAS腰椎間盤突出患者的療效進(jìn)行評價，為臨床提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 檢索策略 通過檢索CNKI、萬方、VIP、CBM、中國臨床試驗(yàn)注冊中心、Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane圖書館。檢索時間為自建庫至2021年3月。主要中文檢索詞：快速康復(fù)外科、快速康復(fù)護(hù)理、腰椎間盤突出癥等；主要英文檢索詞：enhanced recovery after surgery、fast track surgery、Intervertebral disc disease等。用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：公開發(fā)表的中英文隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究對象：CT等輔助檢查確診腰椎間盤病變進(jìn)行手術(shù)的患者；③干預(yù)措施：觀察組為ERAS模式護(hù)理，對照組為常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)包含以下至少其中1個：并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、住院時間、疼痛視覺模擬評分(VAS)、首次進(jìn)食時間、下床活動時間；⑤采取PEDro≥6分文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、會議、系統(tǒng)評價、動物實(shí)驗(yàn)等非隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究對象為合并重要器官、系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙者，合并其他腰椎病變者；③溝通障礙、依從性差，無法配合完成研究者；④無法獲取全文或信息不全。

1.3 文獻(xiàn)篩查及資料提取 由2位研究者根據(jù)標(biāo)題和摘要初篩后認(rèn)真閱讀全文，并對文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，如遇分歧討論或由第3位研究員解決。提取資料包括第一作者、年份、地區(qū)、樣本量、手術(shù)方式、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)及質(zhì)量評價得分。

1.4 質(zhì)量評價 由2名研究者獨(dú)立采用物理治療數(shù)據(jù)庫提供的PEDro評分量表[6]評價，量表共11個條目。如篩選過程中遇分歧，協(xié)商解決，必要時尋求第三方。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev-Man5.4進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及95%可信區(qū)間(95%CI)作為效果指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料用相對危險度(RR)和95%CI表示。用I2檢驗(yàn)和P值對納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.1和I2<50%時，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1和I2≥50%時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算并比較來進(jìn)行敏感性分析，若研究無法查明臨床上或方法學(xué)上的異質(zhì)性來源時，采用描述性定性分析。使用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚性分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征 初步檢索獲取文獻(xiàn)809篇，經(jīng)反復(fù)篩查，最終納入15篇文獻(xiàn)[7～21]，共1351例研究對象，其中干預(yù)組682例，對照組669例。篩選流程、文獻(xiàn)基本特征見圖1和表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評估結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果及敏感性分析

2.2.1 并發(fā)癥發(fā)生率：共涉及7項(xiàng)研究[9，10，14～17]介紹了ERAS腰椎間盤突出患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括肺部感染、切口感染、靜脈血栓等。Meta分析結(jié)果顯示，I2=0，P=0.50>0.1，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.25，95%CI 0.16～0.39，P<0.01)，見圖2。

2.2.2 患者滿意度：共涉及9項(xiàng)研究[7，9，11，13，15～18，19]，Meta分析結(jié)果顯示，I2=10，P=0.35>0.1，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明觀察組患者滿意度好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.23，95%CI 1.15～1.33，P<0.01)，見圖3。

2.2.3 住院天數(shù)：共涉及13項(xiàng)研究[7～10，12～14，16～21]，Meta分析結(jié)果顯示，I2=99%>50%，且P<0.00001，在隨機(jī)效應(yīng)模型下，結(jié)果表明觀察組患者住院時間低于對照組(MD=-4.79，95% CI -6.12～-3.46，P<0.01)。此異質(zhì)性較大，研究見無法查明臨床或方法學(xué)上的異質(zhì)性，采用描述性定性分析：有13篇文獻(xiàn)結(jié)果均表明觀察組住院天數(shù)短于對照組[7～10，12～14，16～21]，見圖4。

圖4 ERAS腰椎間盤突出癥患者住院天數(shù)的影響

2.2.4 VAS得分：共涉及7項(xiàng)研究[7，9，11，13～14，19]，Meta分析結(jié)果顯示I2=98%>50%，且P<0.00001，在隨機(jī)效應(yīng)模型下，MD=-1.48，95%CI -1.81～-1.15，P<0.01，結(jié)果表明觀察組疼痛輕于對照組。由于異質(zhì)性較大，采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算，比較兩種模型合并后結(jié)果的穩(wěn)定性。在固定效應(yīng)模型下MD=-1.42，95%CI -1.44～-1.40，P<0.01。由于隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型效應(yīng)量變化均不顯著，表明合并后的效果穩(wěn)定,可信度較高，見圖5。

圖5 ERAS腰椎間盤突出癥患者疼痛的影響

2.2.5 首次進(jìn)食時間：共涉及4項(xiàng)研究[8，10，12，20]，Meta分析結(jié)果顯示，I2=0，P=0.72>0.1，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明觀察組首次進(jìn)食時間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-2.01，95%CI -2.27～-1.76，P<0.01)，見圖6。

圖6 ERAS腰椎間盤突出癥患者術(shù)后首次進(jìn)食時間的影響

2.2.6 術(shù)后下床時間 共涉及7項(xiàng)研究[10，12，14～17，20]，Meta分析結(jié)果顯示，I2=86%，P<0.00001。在隨機(jī)效應(yīng)模型下SMD=-2.55，95%CI -3.13～-1.97，P<0.01，結(jié)果表明觀察組患者出院時間短于對照組。由于異質(zhì)性較大，采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算，比較兩種模型合并后結(jié)果的穩(wěn)定性。在固定效應(yīng)模型下SMD=-2.28，95%CI -2.49～-2.07，P<0.01。由于隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型效應(yīng)量變化均不顯著，表明合并后的效果較為穩(wěn)定，可信度較高，見圖7。

圖7 ERAS腰椎間盤突出癥患者術(shù)后下床時間的影響

2.3 發(fā)表偏倚 由于分配到各個結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量較少，僅針對文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇的住院時間和患者滿意度做漏斗圖發(fā)表偏倚分析。結(jié)果顯示，漏斗圖左右基本對稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小，如圖8和圖9。

圖8 住院時間漏斗圖

圖9 患者滿意度漏斗圖

3.討論

ERAS基于循證醫(yī)學(xué)，通過多學(xué)科合作采用最佳干預(yù)措施為患者進(jìn)行個性化的圍術(shù)期護(hù)理，以達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的效果。Meta分析結(jié)果顯示ERAS降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，通過重視患者營養(yǎng)攝入、提倡縮短術(shù)前禁食禁飲時間、鼓勵術(shù)后早期進(jìn)食、補(bǔ)充高蛋白飲食等方法，不僅降低了饑餓導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，還促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，提高自身免疫，降低患者肺部、泌尿系統(tǒng)、切口感染發(fā)生率等。ERAS優(yōu)化了麻醉方式，利用超前鎮(zhèn)痛療法、多模式鎮(zhèn)痛、心理支持等多渠道減輕患者疼痛，相較于常規(guī)護(hù)理，極大提高患者舒適度和滿意度。同時ERAS致力于為患者制定個性化的康復(fù)功能鍛煉方案，使患者肢體及肌肉功能快速恢復(fù)至正常水平，從而減少住院時間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但文中住院時間結(jié)果的異質(zhì)性較大，結(jié)果可能與不同醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)、患者對手術(shù)的耐受力不同，干預(yù)方法差異有關(guān)。

研究局限性：①納入排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，最終納入文獻(xiàn)數(shù)量較少；②納入文獻(xiàn)部分未提及隨機(jī)分組、分配隱藏的方法；③所有研究的手術(shù)方式、干預(yù)方案及周期不同。本文未能通過亞組分析方法尋找異質(zhì)性來源，這也有待于學(xué)者進(jìn)行后續(xù)研究，為ERAS促進(jìn)腰椎間盤突出患者術(shù)后早期康復(fù)提供更多支持。

4.小結(jié)

研究表明，ERAS降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動，縮短住院時間，提高住院滿意度。但由于納入研究的樣本量有限、干預(yù)措施不同等，需更多高質(zhì)量研究支持ERAS在腰椎間盤突出患者術(shù)后的臨床療效，從而形成更加規(guī)范的術(shù)后康復(fù)技術(shù)。