曹麗輝 房云玲 李文靜 黃富表※

卒中后抑郁(Post Stroke Deprssion，PSD)是指在有明顯臨床癥狀的腦卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)，屬于繼發(fā)性抑郁[1,2]。在DSM-Ⅳ中腦卒中被列為直接導致抑郁的原因之一。PSD可至患者死亡風險增加50%，致殘加重，復(fù)發(fā)率增加1.5倍[3,4]。盡管PSD給患者造成的危害性極大，但發(fā)生機制尚不明確，多數(shù)研究表明與患者的年齡、性別、認知功能障礙、腦卒中的嚴重程度、文化程度、家庭社會環(huán)境等有關(guān)[5～9]。日本學者在研究精神疾患與腦的結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，利手對研究結(jié)果和解釋給予了一定影響，不可忽視利手在精神疾患中的作用[10,11]。我國目前研究利手側(cè)障礙對PSD程度的影響較少，因此本研究擬通過大樣本量測試數(shù)據(jù)，探究利手側(cè)障礙對腦卒中患者PSD嚴重程度的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取北京博愛醫(yī)院、河南大學第一附屬醫(yī)院、吉林大學第一附屬醫(yī)院的腦卒中患者，共計90例為研究對象。其中利手側(cè)障礙45例，平均年齡(55.04±13.32)歲；非利手側(cè)障礙45例，平均年齡(58.22±11.56)歲；男性63例，平均年齡(55.32±12.44)歲；女性27例，平均年齡(59.70±12.33)歲；60歲及以上45例，平均年齡(66.84±4.37)歲；60歲以下45例，平均年齡(46.40±9.14)歲。

1.1.1 納入標準：①符合第4屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，并經(jīng)CT或MRI檢查證實；②經(jīng)愛丁堡利手問卷調(diào)查結(jié)果取右利手患者；③臨床無精神疾患、癡呆診斷；④病情穩(wěn)定，意識清醒，生命體征平穩(wěn)；⑤聽從言語指令，能夠正常表達個人意愿并配合完成檢查[4]。

1.1.2 排除標準：①混合性腦卒中或責任病灶同時分布在左、右側(cè)；②存在嚴重言語、視力、聽力障礙；③經(jīng)既往病歷、臨床醫(yī)生或家屬證實，腦卒中發(fā)病前已患有認知障礙相關(guān)疾病，或已使用治療認知障礙的藥物；④MMSE檢查得分低于17分患者；⑤左利手患者；⑥意愿決定能力欠佳者，不能配合完成檢查[2,4]。

1.2 方法

1.2.1 受試者的篩選：①經(jīng)愛丁堡利手問卷調(diào)查取右利手，排除左利手患者(2例)；②經(jīng)MMSE檢查得分選18分以上，排除17分及以下患者(2例)。最終本次研究共有90名符合標準的患者入選，其中利手側(cè)障礙45例，非利手側(cè)障礙45例。

1.2.2 受試者基本情況的控制：使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMES)、上肢功能評定量表(Brunnstrom Recovery Stage)、日常生活動作評定量表(Barthel Index BI)對患者認知功能、上肢功能、手部功能、日常生活動作能力4個方面進行評估。對評估結(jié)果進行相應(yīng)統(tǒng)計學處理，分析利手側(cè)與非利手側(cè)障礙組間是否存在統(tǒng)計學差異，當P>0.05時表明受試者基本情況變量得到了控制。

1.2.3 PSD程度的測試：使用SDS量表對患者進行測試。SDS量表由William W.K.Zung編制，共20條目，行4級評分(1～4分/條目)，分為輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)，評分≥53分為抑郁陽性，各條目分數(shù)相加為總分，總分乘以1.25,取整數(shù)得標準分，得分越高表明抑郁的程度越嚴重。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.874,內(nèi)容效度為0.853,內(nèi)部一致性良好[12～15]。

2.結(jié)果

2.1 受試者基本情況 性別為分類變量，使用卡方檢驗。年齡為計量變量，符合正態(tài)分布，使用獨立樣本t檢驗。MMSE分數(shù)和Barthel指數(shù)為計量變量，不符合正態(tài)分布，使用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗。上肢功能分級和手部功能分級均為有序分類變量，使用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗。非利手側(cè)障礙與利手側(cè)障礙組間年齡、性別、上肢功能分級、手部功能分級、MMSE分數(shù)和Barthel指數(shù)均無顯著性差異(P>0.05),具體見表1。

表1 受試者基本情況

2.2 利手側(cè)障礙與非利手側(cè)障礙患者的SDS評分 利手側(cè)障礙與非利手側(cè)障礙患者間的SDS評分屬于計量資料，符合正態(tài)分布，使用獨立樣本t檢驗。利手側(cè)障礙患者SDS評分明顯高于非利手側(cè)障礙患者P<0.01(P=0.000)，統(tǒng)計學上存在顯著性差異，具體見表2。

表2 利手側(cè)障礙與非利手側(cè)障礙患者SDS評分的差異

3.討論

本研究結(jié)果表明同是右利手患者，障礙側(cè)別對患者精神層面的影響是不同的，這一結(jié)果可能和隨意運動與腦的結(jié)構(gòu)有關(guān)。核磁共振影像學對腦的研究表明，上肢的隨意運動涉及許多腦結(jié)構(gòu)，利手側(cè)運動時要激活這些腦結(jié)構(gòu)，而非利手側(cè)運動時，除了要激活與利手側(cè)運動相同的腦結(jié)構(gòu)，還要激活與利手側(cè)運動不同的腦結(jié)構(gòu)。同時，非利手側(cè)運動時比利手側(cè)運動時激活的腦結(jié)構(gòu)體積大[16～19]?？梢姡瑯拥碾S意運動利手側(cè)比非利手側(cè)完成容易。當利手側(cè)障礙后，在康復(fù)治療時往往需要進行利手交換，即障礙前的非利手在障礙后不得已成為了利手。然而，非利手很難獲得原利手的能力。有實驗證明，非利手使用筷子的操作時間比利手延遲，操作印象比利手低下[20～23]。并且，利手側(cè)障礙患者日常生活動作能力的恢復(fù)較非利手側(cè)障礙患者差，有24%～53%的利手側(cè)障礙患者的日常生活動作完全或部分依賴[24～27]。由此推測，利手側(cè)障礙后非利手側(cè)無法取代利手側(cè)在日常生活和生產(chǎn)勞動中的角色，使患者生活不能自理、生活質(zhì)量下降、不能重返工作崗位，給家庭與家屬帶來了經(jīng)濟和護理負擔等，均對患者心理產(chǎn)生了極大負面影響。不僅如此，在心理學中人們會將“右”和“左”與積極或消極的事物相關(guān)聯(lián)，這被稱為左右空間的情感效價。右利手會將右側(cè)空間與積極事物相關(guān)聯(lián)，而左利手則會將左側(cè)空間與消極事物相關(guān)聯(lián)[28]。當腦損傷后，利手側(cè)與非利手側(cè)的運動經(jīng)驗發(fā)生了改變，左右空間的情感效價也隨之反轉(zhuǎn)。障礙后的右利手與右側(cè)空間和消極事物相關(guān)聯(lián)，這一消極心理認知可能會對患者精神造成一定的沖擊。綜上所述，腦卒中患者利手側(cè)障礙對PSD程度的影響比非利手側(cè)障礙更強，同時，PSD程度也比非利手側(cè)障礙更嚴重。

本研究結(jié)果提示神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)生在關(guān)注患者軀體癥狀的同時，應(yīng)重視對患者精神心理層面的檢查，努力降低非精神科醫(yī)生對PSD的漏診率。PSD的檢查結(jié)果還可指導醫(yī)生正確選擇藥物針對患者的臨床核心癥狀進行治療。作業(yè)療法科康復(fù)治療師在對患者進行功能障礙常規(guī)檢查時不遺漏對患者PSD的評估，及時開展精神康復(fù)進行干預(yù)，只有這樣才能使患者得到全面康復(fù)。