王玉良 張 蕊 王程祥 胡華剛 肖敏佳 隋瑞嶠

老年人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者多達(dá)10%～15%，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的日常生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠具有深入認(rèn)識(shí)，該類(lèi)疾病屬于不寐、目不瞑、不得眠、不得臥的范疇，肝郁脾虛型是“不寐癥”的主要證型，并提出采用針刺、中藥等治療[2]。四逆散主要用于疏肝健脾，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其具有改善睡眠的作用[3]。針灸治療不寐從古至今報(bào)道較多，療效顯著；董氏奇穴療法系針灸名家董景昌先生家傳數(shù)十代之針灸絕學(xué)，既源于傳統(tǒng)的十四經(jīng)針療方法，又有所創(chuàng)新而獨(dú)具特色，又有別于正經(jīng)奇穴[4]。本研究應(yīng)用針刺董氏奇穴結(jié)合四逆散加減的方法治療60例老年肝郁脾虛型失眠患者，發(fā)現(xiàn)療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)科門(mén)診、和田地區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診2018年3月至2019年1月就診的老年肝郁脾虛型失眠患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組30例，所有入組患者均符合倫理委員會(huì)要求。治療組中男性14例，女性16例，年齡60～70歲，平均(63.39±4.732)歲，病程0.3～3.2年，平均(1.560±0.6708)年；對(duì)照組中男性12例，女性18例，年齡60～69歲，平均(64.38±5.342)歲，病程0.5～3.1年，平均(1.693±0.7943)年。兩組患者的年齡、病程等數(shù)據(jù)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2017年中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》中關(guān)于短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012)》肝郁脾虛型不寐的辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性失眠的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在60～80歲，病程大于1月，小于3月；③自愿簽署知情同意書(shū)；④PSQI評(píng)分>7分。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管等器質(zhì)性病變者；②正在長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物者；③近期或正在接受其他失眠治療研究的患者；④有精神障礙性疾病不能配合檢查者；⑤針灸禁忌者；⑥有嚴(yán)重心腎、呼吸功能衰竭者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：采用四逆散加減治療，主要藥物組成為柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草10g，生龍骨20g，取藥水煎服，每日2次，每次200ml，連續(xù)服藥3周。

1.3.2 治療組在對(duì)照組治療上增加針刺治療。針刺方法:使用東邦牌針灸針[蘇州市東邦醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2271142號(hào)]。董氏奇穴針刺治療:前會(huì)穴、正會(huì)穴、后會(huì)穴、鼻翼穴、上三黃穴。正會(huì)穴，即頭頂之正中央，患者正坐，兩耳尖連線(xiàn)與頭頂正中線(xiàn)的交點(diǎn)；前會(huì)穴在正會(huì)穴前1.5寸；后會(huì)穴在正會(huì)穴直后1.6寸；鼻翼穴位于鼻翼中央上端之溝陷中；上三皇穴即明黃、天黃、其黃穴，三穴分布在大腿股骨內(nèi)側(cè)髁上緣至腹股溝為14寸，連線(xiàn)中點(diǎn)即為明黃穴，明黃穴上3寸為天黃穴，下3寸為其黃穴。針刺手法：正會(huì)穴需與前會(huì)、后會(huì)三穴針刺時(shí)采用董氏之倒馬針?lè)ú⒘行贝?、針刺深度?.1～0.2寸；鼻翼穴采用常規(guī)針刺方法給予直刺，針刺深度為0.1～0.2寸。上三皇穴采用直刺，針刺深度約1.5～2寸，得氣后，靜留針30min。6次為1個(gè)療程。每天2次，治療6天后休息1天，持續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)的評(píng)分情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能等6項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)根據(jù)障礙程度分為0～3分，PSQI總分為0～18分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差，用來(lái)評(píng)估兩種不同治療方法下的患者睡眠改善情況。

1.5 療效評(píng)定[6]參照《中醫(yī)內(nèi)科療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》中失眠療效標(biāo)準(zhǔn)擬定：①治愈：睡眠正常，伴有肝郁、脾虛癥狀消失。②好轉(zhuǎn)：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，伴肝郁脾虛癥狀改善。③未愈：不寐仍存在、肝郁脾虛癥狀無(wú)改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后患者的PSQI評(píng)分比較 治療前兩組患者PSQI評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明分組科學(xué)合理，兩組具有可比性。治療前后同一組別的PSQI評(píng)分相比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)施干預(yù)后治療組和對(duì)照組患者的PSQI評(píng)分均顯著下降(P<0.01)，說(shuō)明兩組的治療均能顯著改善患者的PSQI評(píng)分。治療后的組間數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)治療組患者的PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明針刺董氏奇穴結(jié)合四逆散加減的治療方法在改善患者PSQI評(píng)分方面顯著優(yōu)于單獨(dú)施用四逆散的治療方法。

表1 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 單位：分

2.2 總有效率比較 治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較 單位：例

3.討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)失眠有論述：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，其與中焦肝膽、脾胃密切相關(guān)[7]。老年人由于肝腎虧虛，家人陪伴較少，獨(dú)居，宜致思慮過(guò)多，思則氣結(jié)，易橫逆犯胃，脾胃相表里，脾虛則運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，進(jìn)而使氣機(jī)失調(diào)，心神失養(yǎng)，引發(fā)不寐。基于本病癥，臨床上可給予疏肝解郁、補(bǔ)肝理脾的藥物治療，正是《內(nèi)經(jīng)》言“木郁達(dá)之”之意也。四逆散出自張仲景著《傷寒論》，具有疏肝理脾的功效。少陰樞機(jī)不利，導(dǎo)致陽(yáng)不入陰，無(wú)法引衛(wèi)氣入于陰乃失眠發(fā)生機(jī)制。調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)為治療肝郁脾虛型失眠的重點(diǎn)。因此加減四逆散可以調(diào)節(jié)陰樞治療失眠。該方主要由柴胡、枳實(shí)、白勺、炙甘草、白術(shù)、茯苓、生龍骨等藥物組成，其中柴胡歸肝膽經(jīng)，具有升發(fā)陽(yáng)氣、疏肝解郁的作用，為君藥，枳實(shí)具有理氣解郁的作用；柴胡、枳實(shí)一升一降，調(diào)節(jié)少陽(yáng)之樞紐，增舒暢氣機(jī)之功。白芍具有斂陰養(yǎng)血平肝的功效；白術(shù)補(bǔ)氣健脾；茯苓具有利水滲濕、益脾和胃、寧心安神的作用；生龍骨歸肝膽經(jīng)，具有潛陽(yáng)補(bǔ)陰、重鎮(zhèn)安神的作用，甘草具有調(diào)和諸藥、益脾和中之效[8]。諸藥聯(lián)合應(yīng)用具有運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)，順接陰陽(yáng)之氣，通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)使五臟各安其位，各司其職，陰平陽(yáng)秘，陰陽(yáng)乃和，從而達(dá)到改善失眠的目的[9]。

本臨床研究中針刺治療選用的董氏奇穴的穴位:正會(huì)穴位于頭頂正中，即百會(huì)穴，屬督脈,是督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)之會(huì)，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百會(huì)為諸陽(yáng)之首穴，腦為元神之府；前會(huì)穴位于正會(huì)穴前1.5寸，即督脈之前定穴可治療腦漲、神經(jīng)衰弱；后會(huì)穴在正會(huì)穴后1.6寸即督脈之后頂穴，三穴采用倒馬針?lè)ㄡ槾炭烧{(diào)理一身之氣機(jī)，有平衡陰陽(yáng)、鎮(zhèn)靜腦中樞神經(jīng)之功效，從而達(dá)到治療失眠的作用。鼻翼穴歸經(jīng)于肺脾腎經(jīng)，以理氣為主，健脾為輔，主治氣虛氣滯之病，消除疲勞，提神醒腦功能，尤妙，可以用于治療脾虛的神疲乏力等癥狀[10]。上三皇穴位于足厥陰肝經(jīng)循行線(xiàn)上，為治一切肝經(jīng)疾病之要穴[11]，諸穴合用，具有疏肝健脾、安神寧志之功效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單用四逆散加減治療，疏肝健脾安神，治療肝郁脾虛型失眠可以取得一定的療效。聯(lián)合使用針刺董氏奇穴能調(diào)神定志、疏肝健脾，辨證取穴療效更佳，且具有安全無(wú)副作用的優(yōu)勢(shì)，能夠明顯改善患者睡眠質(zhì)量和改善日間功能障礙。故針刺董氏奇穴結(jié)合四逆散加減聯(lián)合治療老年肝郁脾虛型失眠值得推廣普及。