吳 敏，田曉玲，邱長(zhǎng)云，張 奇，劉 璐，朱婷婷，樊翠翠，許紅梅

(1. 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濱州 256603; 2. 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院代謝與神經(jīng)精神疾病研究所，山東 濱州 256603; 3. 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003)

高血壓腦出血(hypertensive intracranial hemo-rrhage, HICH)是由高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管破裂的自發(fā)性顱內(nèi)出血[1]，是常見(jiàn)于老年人的疾病。近年來(lái)，HICH的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，在中風(fēng)類型中HICH發(fā)病率與病死率均居于首位[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為HICH的重要治療方式之一。3D打印技術(shù)(three-dimensional printing technique)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，在術(shù)前定位、醫(yī)學(xué)生帶教等方面有重要的應(yīng)用價(jià)值，并用于治療HICH[4-7]。手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是外科住院患者常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，危害患者安全，影響醫(yī)療質(zhì)量。由美國(guó)績(jī)效科研中心 (Center for Performance Sciences,CPS)研發(fā)的國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中，手術(shù)部位感染率是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。顱內(nèi)感染是HICH術(shù)后常見(jiàn)的SSI，常表現(xiàn)出發(fā)病急、發(fā)病重的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響治療效果，并且增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。但因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗菌藥物很難通過(guò)血腦屏障到達(dá)感染部位，即使到達(dá)感染部位的血液或腦脊液中，抗菌藥物的濃度也較難保持一定的血藥濃度，所以治療比較困難，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，提高醫(yī)療成本[9]。本研究回顧性分析3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，從患者術(shù)前一般資料、圍手術(shù)期的重要環(huán)節(jié)，到術(shù)后應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶凝治療等方面進(jìn)行分析討論，為制定顱內(nèi)感染的防控措施提供依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選取某綜合三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科2015年10月—2018年12月行3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院診斷為HICH，行3D打印輔助微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的患者。(2)手術(shù)前無(wú)其他部位感染。(3)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾病者。(4)住院時(shí)間≥72 h。

1.1.2 收集資料 自制調(diào)查量表對(duì)研究對(duì)象的一般資料，包括入院時(shí)間、診斷、性別、年齡、吸煙史、糖尿病史；入院基本情況，包括出血部位、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血清清蛋白值；手術(shù)情況，包括術(shù)前發(fā)病時(shí)間，術(shù)前備皮距手術(shù)時(shí)間、備皮方式、手術(shù)地點(diǎn)、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、穿刺部位；術(shù)后情況，包括引流管留置時(shí)間、術(shù)后進(jìn)行溶凝治療次數(shù)；以及感染組患者分離病原菌情況。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)癥狀與體征：患者表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高癥狀，腦膜刺激征、顱內(nèi)炎癥反應(yīng)所致的局灶性癥狀，以及全身感染癥狀，如體溫異常(超過(guò)38℃或低于36℃)。(2)血液檢查：白細(xì)胞高于10×109/L或中性粒細(xì)胞比例超過(guò)80%。(3)腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞>100×106/L(多核細(xì)胞數(shù)>70%)，葡萄糖<2.6 mmol/L，蛋白>0.45 g/L；排除標(biāo)本污染，腦脊液或手術(shù)切口分泌物細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可明確診斷[10]。

1.3 手術(shù)流程 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH手術(shù)流程見(jiàn)圖1。

圖1 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH手術(shù)流程簡(jiǎn)介

2 結(jié)果

2.1 一般資料 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出324例行3D打印輔助微創(chuàng)治療的HICH患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的感染組患者32例，其中男性19例(59.38%)，女性13例(40.62%)，平均年齡(59.00±8.84)歲；非感染組292例，其中男性153例(52.40%)，女性139例(47.60%)，平均年齡(58.39±11.45)歲，感染組與非感染組患者在年齡、性別等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率 324例行3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH穿刺引流術(shù)患者，32例發(fā)生顱內(nèi)感染，感染率為9.87%。

2.3 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌構(gòu)成 32例顱內(nèi)感染患者送檢標(biāo)本共檢出病原菌19株，其中革蘭陰性菌9株(47.37%)，以鮑曼不動(dòng)桿菌為主(占21.05%)；革蘭陽(yáng)性菌8株(42.10%)，以金黃色葡萄球菌為主(占26.31%)；真菌2株(10.53%)，均為白念珠菌。見(jiàn)表1。

表1 HICH患者術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌構(gòu)成

2.4 感染組患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料 32例顱內(nèi)感染患者血白細(xì)胞(13.2～22.5)×109/L，平均(16.20±1.96)×109/L；血降鈣素原(PCT)0.65～4.28 ng/mL，平均(1.71±0.94)ng/mL；腦脊液白細(xì)胞總數(shù)(140～1 920)×106/L，平均(745.94±555.42)×106/L，其中多核細(xì)胞所占比率均>70%；腦脊液葡萄糖1.74～2.45 mmol/L，平均(2.14±0.14)mmol/L；腦脊液蛋白0.51～3.71 g/L；平均(1.06±0.67)g/L。

2.5 單因素分析結(jié)果 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH術(shù)后顱內(nèi)感染單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、顱內(nèi)出血量、術(shù)前備皮距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)地點(diǎn)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后溶凝治療次數(shù)、引流管留置時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物各組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH術(shù)后顱內(nèi)感染單因素分析

2.6 多因素logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為預(yù)防顱內(nèi)感染的保護(hù)性因素，而顱內(nèi)出血量、術(shù)前備皮距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，引流管留置時(shí)間是發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

3D打印技術(shù)是現(xiàn)階段具有良好發(fā)展前景的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)之一，其優(yōu)勢(shì)極大地推動(dòng)了個(gè)性化醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展[11]。將3D打印技術(shù)應(yīng)用于微創(chuàng)治療HICH，更加符合“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的觀念，然而術(shù)后一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，嚴(yán)重者往往預(yù)后不良[12]。因此，分析3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH患者術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，并探討相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策很有意義。

3.1 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH患者術(shù)后顱內(nèi)感染影響因素分析 本研究回顧性研究3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH患者術(shù)后顱內(nèi)感染的影響因素，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，顱內(nèi)出血量、術(shù)前備皮距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，引流管留置時(shí)間是HICH患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為預(yù)防顱內(nèi)感染的保護(hù)性因素。

顱內(nèi)出血量的多少可以直接客觀地反映發(fā)病的嚴(yán)重程度。顱內(nèi)出血量越多，血腫及繼發(fā)性腦水腫對(duì)腦組織的占位效應(yīng)越顯著[13]，若丘腦、腦干等重要腦組織受到嚴(yán)重壓迫，可引發(fā)腦疝。顱內(nèi)出血量越多，對(duì)腦組織的炎性及毒性作用越大，術(shù)后越易發(fā)生顱內(nèi)感染。備皮距手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，定植于頭皮與毛囊的細(xì)菌繁殖越多，術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí)，張慧等[14]研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)前備皮時(shí)間控制在半小時(shí)之內(nèi)可以有效降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。多項(xiàng)研究[15-16]表明，非層流手術(shù)室是手術(shù)切口感染的影響因素之一，潔凈程度高的手術(shù)室，可減少術(shù)后感染的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短可能與患者病情危重程度、手術(shù)操作者技術(shù)熟練程度或患者的顱腦解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者手術(shù)部位與外界環(huán)境接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，受外源性微生物入侵的概率越大，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越大。手術(shù)醫(yī)生做到熟練、輕柔、細(xì)致，精準(zhǔn)穿刺，可以減少患者組織的破壞及術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[17]。引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)，越易形成皮下竇道，產(chǎn)生皮下積液，引發(fā)引流管松動(dòng)，增加感染機(jī)會(huì)[18]。若患者意識(shí)障礙，煩躁不安，配合治療依從性差，引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)，引流液返流、意外拔管、脫管的風(fēng)險(xiǎn)越大，顱內(nèi)感染的概率也越大。研究[19]表明，引流管的留置時(shí)間與顱內(nèi)感染的發(fā)生具有相關(guān)性，留置時(shí)間越長(zhǎng)，顱內(nèi)感染的發(fā)生率越高。對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防，《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)》[10]與《2017年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎治療指南》[20]在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物上一致推薦，在圍手術(shù)期可以預(yù)防性使用安全、廣譜、價(jià)格低廉的抗菌藥物，但不推薦長(zhǎng)期使用。規(guī)范抗菌藥物的使用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生，也是顱內(nèi)感染的重要防控環(huán)節(jié)。

3.2 3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH術(shù)后顱內(nèi)感染防控對(duì)策 (1)規(guī)范術(shù)前備皮時(shí)間、備皮范圍和備皮方式： 嚴(yán)格控制備皮時(shí)間，縮短備皮距離手術(shù)的時(shí)間，控制在30 min之內(nèi)；選擇合適的備皮范圍，根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的備皮范圍，以不涉及手術(shù)區(qū)和不影響手術(shù)視野為原則；規(guī)范備皮方式，術(shù)前備皮在去除毛發(fā)前用生理鹽水充分清潔患者毛發(fā)及頭皮，使用不損傷皮膚的備皮工具去毛發(fā)，如電動(dòng)去毛器或者醫(yī)用脫毛劑，避免使用刮刀。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)操作管理：應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生操作技能的培訓(xùn)，熟悉3D打印輔助HICH穿刺引流術(shù)的操作流程及注意事項(xiàng)，手術(shù)中做到熟練、精準(zhǔn)穿刺，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后進(jìn)行尿激酶溶凝操作時(shí)，須嚴(yán)格無(wú)菌操作。做好手術(shù)部位及引流管的護(hù)理，防止污染、脫管等意外的發(fā)生。(3)嚴(yán)格做好圍手術(shù)期環(huán)境的管理：選擇潔凈度高的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，若患者病情迫切需要急癥手術(shù)，而手術(shù)室場(chǎng)地有限，需要在病區(qū)小手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，則在術(shù)前和術(shù)后用空氣消毒機(jī)對(duì)病區(qū)小手術(shù)間各消毒30 min。重視病房日常環(huán)境的清潔并做好終末消毒工作。(4)合理應(yīng)用抗菌藥物：選擇安全、廣譜抗菌藥物，如第一代或第二代頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者可用克林霉素；若病區(qū)內(nèi)發(fā)生多重耐藥菌感染流行時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇預(yù)防性抗菌藥物。(5)術(shù)后給予患者適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持：良好的營(yíng)養(yǎng)支持是加速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)重要組成部分之一，圍手術(shù)期為患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可以提高患者手術(shù)的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。對(duì)于年老、體弱，意識(shí)障礙不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，酌情給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的方式。

綜上所述，預(yù)防3D打印輔助微創(chuàng)治療HICH患者術(shù)后顱內(nèi)感染，須做好患者治療過(guò)程重要環(huán)節(jié)的防控工作。本研究?jī)H局限于一所綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，結(jié)果具有一定的局限性。未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本研究，進(jìn)一步提高結(jié)果的可靠性。本研究提出3D打印輔助HICH穿刺引流術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的防控對(duì)策，對(duì)于對(duì)策落實(shí)的效果評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步的探討和研究。