蔣竹奕，李 莉，吳 炎，張 睿，劉巧玲，楊 川

(1. 深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518020； 2. 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510120； 3. 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120)

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病足(diabetic foot，DF)診療成就巨大[1]，但隨著糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率快速上升，DF診療形勢(shì)依舊嚴(yán)峻。糖尿病足感染(diabetic foot infection，DFI)是糖尿病患者截肢和死亡的最重要原因之一[2]，準(zhǔn)確識(shí)別并評(píng)價(jià)感染至關(guān)重要，通常認(rèn)為更高的全身感染指標(biāo)提示更嚴(yán)重的局部感染，但全身感染指標(biāo)能否準(zhǔn)確反映實(shí)際DF局部感染病情尚存在爭(zhēng)議，尤其是在合并嚴(yán)重缺血等情況時(shí)[3-4]。本文旨在分析DFI局部特征與患者全身感染指標(biāo)之間的關(guān)系，為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年1月—2019年5月住院治療的DFI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的DFI患者，且滿足以下條件：(1)單側(cè)起病；(2)未經(jīng)抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并DFI以外其他部位感染；(2)合并有影響全身感染指標(biāo)的非感染性疾病(如血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按目前國(guó)際通用的美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)DFI診斷標(biāo)準(zhǔn)：DF存在(1)局部腫脹或硬結(jié)；(2)紅斑延伸>0.5 cm；(3)局部壓痛或疼痛；(4)局部發(fā)熱；(5)膿性分泌物。五項(xiàng)中兩項(xiàng)及以上，同時(shí)排除其他非感染性因素所致(包括但不限于痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、骨折、血栓形成等)。

1.3 研究方法 回顧性選取2016年1月—2019年5月深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的DFI患者。采集病歷資料，包括(1)基本資料：年齡、性別、DFI病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，其中eGFR計(jì)算采用2012 CKD-EPI Cr-CysC Equation；(2)全身感染指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、淋巴細(xì)胞(L)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)；(3)血供情況：踝肱指數(shù)(ABI)。

所有患者對(duì)DFI局部特征依據(jù)感染廣度、感染深度、血供情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：其中感染廣度分為：(1)僅足趾累及；(2)僅足體累及；(3)足趾+跖趾關(guān)節(jié)累及；(4)足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體累及。感染深度分為：(1)淺層感染(僅累及皮膚、皮下組織)；(2)中層感染(累及肌肉、肌腱)；(3)深層感染(累及骨、關(guān)節(jié))，感染累及骨、關(guān)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是感染創(chuàng)面存在骨質(zhì)暴露或可探及骨質(zhì)，X片或MRI作為輔助。血供情況根據(jù)患側(cè)ABI分為：(1)正常(ABI≥0.9)；(2)輕度缺血(0.4≤ABI<0.9)；(3)重度缺血(ABI<0.4)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 2016年1月—2019年5月深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DFI患者共有118例。平均年齡(65.75±11.99)歲，男性74例，女性44例?；颊咂渌举Y料見(jiàn)表1。

表1 118例DFI患者的病歷資料

2.2 DFI局部特征與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性

2.2.1 整體比較 整體而言，DFI不同感染廣度的患者WBC、N、CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DFI不同感染深度、血供情況的患者WBC、N、CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DFI不同感染廣度、感染深度、血供情況三者交互作用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。DFI不同感染局部特征的患者N%、NLR、PCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 DFI不同感染局部特征的患者全身感染指標(biāo)比較(P值)

2.2.2 DFI不同感染廣度與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性 DFI不同感染廣度比較，在WBC中：足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體較足趾、足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)升高(P<0.001)；其余三組間，僅足趾+跖趾關(guān)節(jié)較足趾升高(P=0.037)。在N中：足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體較足趾、足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)升高(P<0.001)；其余三組間，僅足趾+跖趾關(guān)節(jié)較足趾升高(P=0.032)。在CRP中：足趾較足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)、足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體降低(P<0.001)；足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體較足趾、足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 DFI不同感染廣度的患者全身感染指標(biāo)比較

2.2.3 DFI不同感染深度與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性 DFI不同感染深度比較，在WBC中：深層感染較淺層感染、中層感染升高(P<0.001)；而淺層感染與中層感染比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在N中：深層感染較淺層感染、中層感染升高(P<0.001)；而淺層感染與中層感染比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在CRP中：深層感染較淺層感染、中層感染升高(P<0.001)；中層感染較淺層感染升高(P=0.002)。見(jiàn)表4。

表4 DFI不同感染深度的患者全身感染指標(biāo)比較

2.2.4 DFI不同血供情況與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性 DFI不同血供情況比較，在WBC中：正常較輕度缺血、重度缺血升高(P<0.05)；輕度缺血與重度缺血比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在N中：正常較輕度缺血、重度缺血升高(P<0.05)；輕度缺血較重度缺血升高(P=0.040)。在CRP中：正常較重度缺血升高(P<0.001)；輕度缺血較重度缺血升高(P=0.002)；正常與輕度缺血比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 DFI不同血供情況的患者全身感染指標(biāo)比較

3 討論

既往具體探討DFI局部特征與患者全身感染指標(biāo)之間關(guān)系的研究較少[3]。DFI不同感染廣度對(duì)患者WBC、N、CRP影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組間比較顯示，感染累及足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體時(shí)較其他三組有更高的趨勢(shì)，而感染僅累及足趾時(shí)較其他三組有更低的趨勢(shì)。提示DFI不同感染廣度和患者WBC、N、CRP仍舊存在一定的正相關(guān)性，但在感染廣泛累及或十分局限時(shí)才比較明顯。DFI不同感染深度對(duì)患者WBC、N、CRP影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組間比較顯示，DFI深層感染較淺、中層感染升高，提示累及骨關(guān)節(jié)的感染會(huì)引起更高的全身感染指標(biāo)；而中層感染較淺層感染僅CRP升高，可能是因?yàn)镃RP更加敏感。DFI不同血供情況與患者WBC、N、CRP影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組間比較顯示，按正常、輕度缺血、重度缺血順序依次降低。提示在缺血性DFI患者中，缺血嚴(yán)重程度與WBC、N、CRP呈負(fù)相關(guān)。其原因可能是較差血運(yùn)在一定程度上限制了局部感染的擴(kuò)散和全身轉(zhuǎn)移，使得全身感染指標(biāo)與局部感染病情不平行，因而不能以全身感染指標(biāo)判斷局部感染病情,缺血DFI的感染情況可能比評(píng)估的更重，甚至感染指標(biāo)不高亦存在嚴(yán)重的局部感染。缺血的DFI在血運(yùn)重建前需要先局部控制感染,抗菌藥物全身負(fù)荷以免血管開(kāi)通感染迅速進(jìn)展，導(dǎo)致膿毒血癥乃至感染性休克等危重病情。

由于N本就是WBC構(gòu)成部分之一，二者具有較高的一致性，在本研究中WBC與N在評(píng)價(jià)DFI時(shí)表現(xiàn)良好。這一結(jié)果與傳統(tǒng)觀點(diǎn)相反，Armstrong等[5]對(duì)1990—1992年間28例DFI患者的回顧性研究，該研究中54%的患者未見(jiàn)WBC升高，因而其認(rèn)為WBC對(duì)于糖尿病急性骨髓炎是不良指標(biāo)(poor indicator)，但該研究樣本量過(guò)小。同期同一研究者[6]的另一項(xiàng)回顧性研究獲得類似的結(jié)論，但該研究中未區(qū)分DFI患者的感染情況。國(guó)外的研究對(duì)于WBC多有爭(zhēng)論。近年來(lái)的國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[7-8]提示W(wǎng)BC在評(píng)價(jià)DFI感染嚴(yán)重程度、監(jiān)測(cè)病情變化等方面有良好表現(xiàn)，可能是中國(guó)DFI病情和國(guó)外不同所致。本研究中，CRP是評(píng)價(jià)DFI的良好指標(biāo)，且其可能較WBC、N更敏感，CRP在DFI診斷中的價(jià)值在國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)[7-12]，其中Michail等[9]認(rèn)為CRP>14 mg/L有助于骨髓炎診斷。

本研究還統(tǒng)計(jì)分析了N%、NLR、PCT，但未得出有意義的結(jié)果，因此在結(jié)果部分未做具體闡述，考慮可能的原因是：(1)感染時(shí)WBC、N均升高，N%升高較WBC、N升高相對(duì)不明顯，可能因此差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往國(guó)內(nèi)外的研究也較少涉及N%；(2)近期國(guó)外研究[10, 13-14]提示NLR是一個(gè)較好反映DFI的指標(biāo)，但在本研究中未獲得這一結(jié)論，可能與中國(guó)DFI病情更加復(fù)雜，影響了L水平有關(guān)，國(guó)內(nèi)對(duì)NLR研究較少；(3)目前國(guó)外的研究[15-17]認(rèn)為PCT是反映全身細(xì)菌感染、膿毒血癥的良好指標(biāo)，但對(duì)于DFI其特異度高，敏感度不足，局部感染一般不升高或僅輕度升高，嚴(yán)重的局部感染才明顯升高，DFI患者中如果PCT顯著升高則提示病情危重和更差的預(yù)后[18]，本研究亦觀察到PCT僅在較為嚴(yán)重的DFI患者中明顯升高，且分布差異較大，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究[7-8]結(jié)果有一定矛盾。

另外，本研究未常規(guī)行紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢測(cè)，是考慮ESR受影響因素較多，在中國(guó)復(fù)雜DFI病情中特異性不足，但國(guó)外的研究[9, 11, 19]較為一致的認(rèn)為ESR在DFI診斷與監(jiān)測(cè)中具有重要價(jià)值，其中Butalia等[19]認(rèn)為ESR>70 mm/h有助于骨髓炎的診斷，國(guó)內(nèi)對(duì)于ESR在DFI診斷中價(jià)值的研究較少。

綜上所述，感染廣度、感染深度、血供等DFI局部特征對(duì)全身感染指標(biāo)存在重要影響。DFI不同感染廣度、感染深度與患者全身感染指標(biāo)有一定的正相關(guān)性，與缺血有負(fù)相關(guān)性。在DF遠(yuǎn)端局限感染、淺表感染，或合并重度缺血時(shí)，患者全身感染指標(biāo)可能不能反映DFI實(shí)際感染病情。臨床實(shí)踐中需結(jié)合DF感染局部特征與患者各種全身感染指標(biāo)，綜合分析判斷以切實(shí)指導(dǎo)臨床診治。