倪爭(zhēng)艷，費(fèi)衛(wèi)珠，張 伊

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，肝癌患者在進(jìn)行外科切除術(shù)后圍手術(shù)期病死率明顯降低[1]。但肝癌切除術(shù)后感染仍然是威脅患者生命的重要原因。研究[2-4]表明，患者手術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率可超過(guò)50%。尤其對(duì)于接受肝癌切除術(shù)的患者，術(shù)后感染對(duì)發(fā)病率、病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和長(zhǎng)期治療效果有顯著影響[5]。因此預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生是改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

研究[6-11]表明，患者伴有高齡、超重狀態(tài)、肝功能狀態(tài)、低蛋白血癥、糖尿病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸血和失血、引流時(shí)間延長(zhǎng)是肝癌外科切除術(shù)后患者發(fā)生感染的易感因素，其中一些危險(xiǎn)因素仍然存在爭(zhēng)議。目前可以有效預(yù)測(cè)肝癌患者外科術(shù)后引發(fā)感染的方法尚且不足，故探討相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立肝癌切除術(shù)后預(yù)測(cè)模型對(duì)減少圍手術(shù)期感染發(fā)生率，提高肝癌患者外科切除術(shù)后生存質(zhì)量至關(guān)重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年2月—2019年10月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科收治的施行肝癌外科切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)接受肝癌外科手術(shù)；(3)肝功能Child分級(jí)為A或B。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，危害患者生命；(2)圍手術(shù)期存在感染。本研究經(jīng)患者或家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，調(diào)查內(nèi)容包括患者的性別、年齡、糖尿病、ASA評(píng)分、手術(shù)相關(guān)信息、實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)后引流情況等。收集術(shù)后感染患者的相關(guān)信息，包括發(fā)熱、術(shù)后放射性診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、引流液的性狀、切口周?chē)闆r等。ASA評(píng)分由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生在手術(shù)前進(jìn)行評(píng)定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究中，肝癌患者外科切除術(shù)后的感染分別為肺部感染、手術(shù)部位感染、腹腔感染及泌尿系統(tǒng)感染。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[12]判定。

1.4 模型驗(yàn)證 另選取2020年1—6月100例施行肝癌外科切除患者建立驗(yàn)證組，將驗(yàn)證組的數(shù)據(jù)代入構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型中生成相應(yīng)分值，利用ROC的曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)模型的判別效度。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 共納入患者310例，其中男性249例，女性61例，年齡33～82歲，平均年齡(57.02±10.62)歲。外科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染45例，醫(yī)院感染發(fā)病率為14.52%。手術(shù)部位感染15例(占33.33%)，肝周?chē)腥?2例(占26.67%)，其他遠(yuǎn)處部位感染18例(占40.00%)。

2.2 肝癌患者外科切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 將可能影響患者術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示糖尿病、血清清蛋白(ALB)<35 g/L、手術(shù)時(shí)間>240 min、引流時(shí)間>7 d、輸血>1 000 mL、ASA>Ⅱ級(jí)是肝癌患者發(fā)生術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 肝癌患者外科切除術(shù)后感染危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2.2 多因素分析 將上述單因素分析中P<0.05的因素代入多因素logistic回歸分析(前進(jìn)法)，賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示ALB<35 g/L、手術(shù)時(shí)間>240 min、引流時(shí)間>7 d、輸血量>1 000 mL、ASA>Ⅱ級(jí)是肝癌患者外科切除術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3?；貧w方程為：logitP=-4.957+0.605X1+1.499X2+0.946X3+2.070X4+1.697X5+1.459X6。

表2 肝癌患者外科切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素賦值表

表3 肝癌患者外科切除術(shù)后感染危險(xiǎn)因素多因素分析

2.3 logistic回歸模型評(píng)價(jià)

2.3.1 對(duì)logistic回歸模型總體有效性的評(píng)價(jià) 似然比χ2值(likelihood ratio chi-square)=90.455，P<0.001，表示該logistic回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wald檢驗(yàn)(χ2=120.934，P<0.001)，表示該logistic回歸方程的系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 對(duì)logistic回歸模型進(jìn)行擬和優(yōu)度檢驗(yàn) 本研究采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)進(jìn)行模型的擬和優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示模型擬和良好(χ2=6.057，P=0.417)。

2.3.3 ROC曲線對(duì)肝癌患者外科切除術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效果分析 繪制ROC曲線，并計(jì)算ROC的AUC，根據(jù)AUC來(lái)評(píng)價(jià)該模型的判別能力。本研究AUC為0.904，95%CI為0.864～0.944，可以認(rèn)為此模型具有較好的判別效果。Youden指數(shù)最大值為該預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，本研究Youden指數(shù)為0.655，靈敏度為0.889，特異度為0.766。見(jiàn)圖1。

圖1 logistic回歸模型ROC曲線圖

2.3.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的驗(yàn)證 另選取2020年1—6月施行肝癌外科切除術(shù)的患者100例建立驗(yàn)證組，代入前期成功建模的公式，以相同的方法繪制ROC曲線，結(jié)果顯示AUC為0.930，Sb為0.024，95%CI為0.90～1.05，見(jiàn)圖2。提示已建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型在驗(yàn)證組同樣具有較好的判別效度。

圖2 ROC曲線評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的判別效度

3 討論

目前，治療肝癌最有效的手段是手術(shù)切除，但相關(guān)研究[3, 7, 13-14]表明，肝癌患者術(shù)后手術(shù)切口感染(SSI)的發(fā)生率為2.1%～19.1%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究中肝癌患者外科切除術(shù)后感染發(fā)生率為14.52%。盡管SSI不可能降低為0，但目前SSI仍然是患者生命質(zhì)量的重要威脅。本次研究目的是通過(guò)建立預(yù)測(cè)模型有效識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高的患者，醫(yī)務(wù)人員可改變治療方法來(lái)有效預(yù)防患者術(shù)后感染，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療成本。

本研究多因素分析結(jié)果表明，肝癌患者外科切除術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為低蛋白血癥(ALB<35 g/L)、手術(shù)時(shí)間>240 min、引流時(shí)間>7 d、輸血量>1 000 mL、ASA評(píng)分>Ⅱ級(jí)。

低蛋白血癥患者是營(yíng)養(yǎng)不良和肝功能不全的重要標(biāo)志，肝癌患者常伴有低蛋白血癥。 研究[15-16]表明，低蛋白血癥對(duì)肝癌患者的發(fā)病率和病死率有很大的預(yù)測(cè)價(jià)值，分析原因可能與手術(shù)部位膠原合成減少和肉芽組織形成導(dǎo)致的組織愈合受損有關(guān)，也可能與低蛋白血癥導(dǎo)致組織水腫，引發(fā)手術(shù)部位灌注不足[17-18]。此外，滲透壓降低、手術(shù)部位液體積聚為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供培養(yǎng)基[19]。因此，肝癌患者在施行外科切除術(shù)前，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，提高營(yíng)養(yǎng)支持，提高血清蛋白水平，減少術(shù)后感染的發(fā)生。

本研究表明，ASA評(píng)分越高，患者術(shù)后感染的發(fā)生率越高，與相關(guān)研究[15]結(jié)果一致。ASA分級(jí)是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)患者體質(zhì)和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類(lèi)的系統(tǒng)。ASA評(píng)分越高，患者術(shù)前基礎(chǔ)條件越差，手術(shù)和麻醉危險(xiǎn)程度越高，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率越大。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者術(shù)后感染發(fā)生率越高[20-21]。手術(shù)時(shí)間反映手術(shù)的復(fù)雜程度，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口和組織暴露的時(shí)間越長(zhǎng)，被細(xì)菌污染的概率增加。術(shù)中大量輸血會(huì)使體內(nèi)循環(huán)血量急劇增加，造成酸堿平衡紊亂，且輸入異體血液制品，容易誘發(fā)免疫反應(yīng)，激活中性粒細(xì)胞，釋放炎性因子，從而引起肺損傷。肝癌患者自身營(yíng)養(yǎng)條件較差，容易發(fā)生肺水腫，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。

肝癌患者行肝切除術(shù)后切口創(chuàng)面大，滲出液多，需常規(guī)放置引流管進(jìn)行引流。引流期間如引流量過(guò)多或引流液較黏稠時(shí)，易導(dǎo)致引流管堵塞或引流時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管留置期間的護(hù)理，盡早拔除不必要的導(dǎo)管。

logistic回歸模型是一種概率型的廣義線性回歸模型，其對(duì)相關(guān)研究樣本資料的要求較少，既不要求研究的樣本數(shù)據(jù)類(lèi)型符合正態(tài)分布，也不要求自變量符合正態(tài)分布，現(xiàn)已應(yīng)用于醫(yī)院感染防控相關(guān)的許多研究中。本研究以患者相關(guān)因素為自變量，以是否發(fā)生感染為因變量構(gòu)建回歸模型，使用AUC大小對(duì)模型的判別效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。ROC曲線結(jié)合綜合靈敏度和特異度兩個(gè)指標(biāo)，全面、客觀評(píng)價(jià)模型判別準(zhǔn)確性。通過(guò)模型整體的判別分析，本研究logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 ROC的AUC為0.904，95%CI為0.864～0.944，表明此logistic回歸模型判別能力良好。

通過(guò)危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)模型，可以有效篩選發(fā)生術(shù)后感染的高危人群，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前改善患者自身營(yíng)養(yǎng)情況，術(shù)中提升團(tuán)隊(duì)配合能力，縮短手術(shù)時(shí)間，減少輸血，術(shù)后及時(shí)反饋，拔除不必要的導(dǎo)管，最大程度降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高肝癌患者生存質(zhì)量。