張麗偉，江淑芳，狄 佳，劉 惕，李雪梅，徐 茵，馮誠懌

(常州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 常州 213003)

隨著人口老齡化問題的日益加重，骨關(guān)節(jié)疾病等慢性非傳染性疾病的患病率逐年升高。大多數(shù)髖部疾病患者需要采取手術(shù)治療，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，若發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，將給患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]，尤其是股骨頸骨折患者，術(shù)后肺炎(post-operative pneumonia，POP)是其嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一。國外研究[2]表明，股骨頸骨折POP的發(fā)生率為4%～9%，且肺炎是老年骨折患者死亡的重要原因之一，病死率可高達(dá)33%～70%[3]。為了解某院髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者POP的危險(xiǎn)因素，故收集該院骨關(guān)節(jié)科2018年1月1日—2019年12月31日共1 141例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的資料，應(yīng)用傾向性評分(Propensity Score，PS)對髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者資料進(jìn)行分析，進(jìn)而評價(jià)PS在回顧性資料處理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2018年1月1日—2019年12月31日某院骨關(guān)節(jié)科行髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的所有住院患者的基本信息、臨床資料以及術(shù)后并發(fā)癥等情況。手術(shù)類型主要包括股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)半(后)脫位、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直等；手術(shù)方式包括普通開放手術(shù)、介入手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為住院時(shí)間≤48 h或者≥120 d的患者。共收集住院患者1 166例，由于25例患者變量缺失較多，故最終納入1 141例。

1.2 研究方法 1 141例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者按照是否骨折進(jìn)行分組，探討骨折與POP之間的關(guān)系；再采用傾向性評分匹配(propensity score match，PSM)對骨折與未骨折患者進(jìn)行匹配，均衡兩組之間的混雜因素；最后將匹配好的患者按照是否發(fā)生POP分為兩組(POP組和非POP組)，應(yīng)用logistic多因素分析，探索POP患者的危險(xiǎn)因素以及骨折與POP的關(guān)系。PSM采用卡鉗匹配的方法對兩組個(gè)體進(jìn)行匹配。

1.3 PSM具體步驟 以是否骨折為因變量，以患者資料中的性別、年齡、麻醉方式、譫妄癡呆、ASA分級、惡性腫瘤、糖尿病、心血管病為自變量，通過logistic模型計(jì)算每個(gè)患者的PS得分，抽樣方式為不放回抽樣，匹配方式為最優(yōu)化執(zhí)行性能及抽取匹配項(xiàng)時(shí)隨機(jī)排列個(gè)案順序，隨機(jī)數(shù)種子為123456。以1∶1的比例匹配骨折組和非骨折組，卡鉗值(匹配容差)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)設(shè)為0.02[4]，研究成功匹配到379對。檢驗(yàn)組間匹配效果，即協(xié)變量的均衡性比較；對于研究中的定性資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)。對匹配后的數(shù)據(jù)，按照是否發(fā)生POP進(jìn)行分組。

1.4 POP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]外科手術(shù)患者在術(shù)后 30 d 內(nèi)新發(fā)的肺炎，包括出院后但在術(shù)后 30 d 內(nèi)發(fā)生的肺炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic多因素回歸。PS采用SPSS 23.0中的傾向得分匹配擴(kuò)展束完成，單因素分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，其余檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共納入1 141例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，其中男性407例(35.67%)、女性734例(64.33%)；年齡為19～102歲，平均年齡為(65.37±11.30)歲。

2.2 骨折與未骨折組POP發(fā)生情況 1 141例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者出現(xiàn)POP共102例，感染率為8.94%。骨折患者和未骨折患者的POP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 1 141例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者骨折與未骨折組POP發(fā)生情況[例(%)]

2.3 兩組PSM前后協(xié)變量比較 PSM前，骨折組與未骨折組分別為584例和557例，兩組協(xié)變量資料中的性別、年齡、麻醉方式、譫妄癡呆、ASA分級、惡性腫瘤、糖尿病、心血管病的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；PSM后，以是否骨折作為因變量，上述協(xié)變量作為自變量，對兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行1∶1卡鉗匹配后，兩組各有379例，成功匹配率為66.43%，見表2。PSM后，以上各協(xié)變量在組間分布均達(dá)到均衡(均P>0.05)，見表3。

表2 個(gè)案控制匹配統(tǒng)計(jì)

表3 PSM前后協(xié)變量分布

2.4 PS分布直方圖 匹配前的骨折組與非骨折組的PS值分別為0.59、0.42；匹配后的骨折組和非骨折組的PS值均為0.53；匹配后的PS值相比于匹配前，分布非常接近，匹配效果較好。見圖1。

圖1 PS分布直方圖

2.5 髖關(guān)節(jié)手術(shù)POP危險(xiǎn)因素

2.5.1 單因素分析 PSM后，最終共納入758例患者，其中男性250例，女性508例；年齡26～88歲，平均年齡為(67.13±8.55)歲；共發(fā)生POP 82例，POP發(fā)生率為10.82%。將患者按照是否發(fā)生POP分為POP組和非POP組，進(jìn)行單因素分析，以P<0.10為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。單因素分析結(jié)果顯示，年齡>65歲、有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、全身麻醉、待手術(shù)時(shí)間≥7 d、術(shù)后未早期下床活動(dòng)、骨折均為髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者POP的危險(xiǎn)因素(均P<0.10)。見表4。

表4 髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者POP單因素分析

2.5.2 多因素分析 以是否發(fā)生POP為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入模型進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>65歲、有COPD病史、骨折是髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉是髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生POP的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表5。

續(xù)表4 (Table 4， Continued)

表5 髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者POP多因素logistic回歸分析

3 討論

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized control trial，RCT)被稱為是臨床防治性研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)樵赗CT研究中試驗(yàn)組和對照組可以通過“隨機(jī)分配”的方式平衡混雜因素[6]，如研究不同種類消毒劑的消毒效果，研究者可以將研究對象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，若兩組微生物監(jiān)測結(jié)果有差異，則可以認(rèn)為消毒效果的差異是由消毒劑引起的[7-8]，因?yàn)閺睦碚撋险f試驗(yàn)組和對照組相比，除了該消毒劑外，其他情況均可比。但RCT研究也有其不可避免的缺陷，如有些硏究無法解決倫理問題[9]。本組研究骨折與POP發(fā)生情況，也不能進(jìn)行RCT研究。RCT研究對試驗(yàn)條件要求高，投入也大，一般的小醫(yī)院很難開展高質(zhì)量、大樣本的RCT。

目前國內(nèi)研究[10-12]表明，骨折患者POP的發(fā)生率高于非骨折患者。本組收集的1 141例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者中并未發(fā)現(xiàn)骨折與非骨折組POP發(fā)生情況存在差異(P>0.05)。筆者認(rèn)為很大一部分原因是該研究為觀察性研究，研究之初并未進(jìn)行隨機(jī)分組，因此研究中不可避免存在大量偏倚等問題，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性[13]?；祀s因素與研究因素有關(guān),也與研究結(jié)局有關(guān)，它的存在將夸大或掩蓋暴露因素與研究結(jié)局的真實(shí)關(guān)聯(lián)性[14]。由Rosenbaum和Rubin[15]在1983年首次提出的PSM便是解決該混雜因素的統(tǒng)計(jì)方法之一。PSM運(yùn)用簡單、方便，不增加匹配難度，可同時(shí)匹配多個(gè)混雜因素，且多種統(tǒng)計(jì)軟件均可實(shí)現(xiàn)[16]，常見的匹配方法主要有最鄰近匹配法、卡鉗匹配法、分層匹配法等[17]。通過文獻(xiàn)檢索可以發(fā)現(xiàn)，國際上越來越多的研究者將PSM應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[18-20]，Pubmed以“Propensity score”為檢索詞檢索到的文獻(xiàn)從1983年的1篇增加至2019年的4 961篇，而國內(nèi)類似的應(yīng)用研究雖然也在逐年增多，但是目前將其應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者POP的危險(xiǎn)因素分析尚罕見。

髖部骨結(jié)構(gòu)具有特殊性，既要承受來自人體垂直向下的壓力，還要承受活動(dòng)時(shí)導(dǎo)入髖關(guān)節(jié)的剪應(yīng)力，因此受到間接旋轉(zhuǎn)外力時(shí)容易造成股骨頸和轉(zhuǎn)子部位的骨折[21]。過去老年髖部骨折多采用保守治療方法，隨著骨科技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者多主張手術(shù)治療[10]。骨折術(shù)后患者常因較長時(shí)間臥床，呼吸道分泌物不易咳出，易淤積在中小氣道內(nèi)，故易成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，進(jìn)而造成肺部感染[22]。若未采取及時(shí)、有效的處理措施，很容易導(dǎo)致肺部感染長期不愈且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，是引起骨折術(shù)后老年患者病死率升高的原因之一[23]。目前，國外普遍認(rèn)為術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后死亡的主要原因[24]，但國內(nèi)學(xué)者則傾向認(rèn)為肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致其死亡的主要原因[10]。

本研究 1 141例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者共發(fā)生102例POP，感染率為8.94%，高于國內(nèi)研究[12，25](分別為6.99%、7.5%)的結(jié)果，考慮可能是由于本研究中的研究對象是所有進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，并不僅指骨折患者。非骨折患者中也有較大比例的患者發(fā)生POP，因此研究最初結(jié)果顯示骨折與未骨折組患者POP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。由于該研究為觀察性研究，無法避免兩組間存在的混雜因素，導(dǎo)致掩蓋暴露因素與結(jié)局的真實(shí)關(guān)聯(lián)。本研究創(chuàng)新地將PSM方法應(yīng)用到醫(yī)院獲得性感染的研究當(dāng)中。 PSM前，骨折組與未骨折組患者的性別、年齡、麻醉方式等8個(gè)協(xié)變量分布都不均衡；通過PSM對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行1∶1卡鉗匹配后，成功匹配379對患者，以上各協(xié)變量在組間分布都達(dá)到均衡，結(jié)果顯示骨折與未骨折組發(fā)生POP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨折是發(fā)生POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PSM能有效降低觀察性研究組間的混雜偏倚，使其能達(dá)到類似RCT的效果。

本研究中多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：除骨折外，年齡>65歲、有COPD病史也是髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；相對于全身麻醉而言，椎管內(nèi)麻醉是患者POP的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。老年患者各器官功能逐漸衰退，并且常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者抵抗力較低，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其老年人的肺功能隨著年齡的增長也在逐步衰退，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)不力，痰液排出困難，長時(shí)間淤積易發(fā)生肺部感染，且髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，尤其是骨折患者，術(shù)后臥床時(shí)間較長，一旦合并COPD病史或近期有急性呼吸疾病發(fā)展史，鼻、支氣管黏膜將進(jìn)一步萎縮，其腺體也會(huì)發(fā)生增生、腫大，肺泡彈性蛋白減少，是細(xì)菌定植在肺部組織的重要原因，將導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步損害，與國內(nèi)外相關(guān)研究[2，11-12,25-26]結(jié)果較為一致。因此對于老年患者，尤其是>65歲患者且合并COPD的股骨頸骨折患者，術(shù)前應(yīng)積極治療，尤其注重加強(qiáng)肺功能訓(xùn)練，加強(qiáng)循證護(hù)理，待機(jī)體達(dá)到最佳狀態(tài)再行手術(shù)。本組研究表明，相對于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉是患者POP的獨(dú)立保護(hù)因素，與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[3，10，21]結(jié)果基本相符。一般認(rèn)為，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉可以降低患者POP的發(fā)生，也包括降低其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生，主要是由于局部麻醉避免了氣管插管和對氣管的損傷，有利于保護(hù)氣道的自主反射。因此，對于在能夠滿足外科麻醉的前提下，腰硬聯(lián)合麻醉可能是更好的選擇，尤其是老年股骨頸骨折患者。

綜上所述，本研究將PSM方法應(yīng)用到醫(yī)院獲得性感染的研究中，研究結(jié)論與非匹配性研究結(jié)論確實(shí)存在差異。對于類似的觀察性研究，PSM可以很大程度上減少回顧性收集數(shù)據(jù)的偏倚，從而獲得更可靠的結(jié)果?？蛇M(jìn)一步推廣，聯(lián)合多中心數(shù)據(jù)，更深層次地分析包括醫(yī)院感染在內(nèi)的醫(yī)院常規(guī)監(jiān)測疾病的影響因素，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。