肖永紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310003)

細(xì)菌耐藥(antimicrobial resistance，AMR)已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生安全危機(jī)，世界衛(wèi)生組織(WHO)要求全球各國積極行動，采取系統(tǒng)性措施遏制AMR，否則將導(dǎo)致感染性疾病卷土重來，成為威脅人類健康與生命安全的首要因素。WHO在2015年頒布的“全球耐藥控制行動計劃”中明確指出，優(yōu)化抗菌藥物使用和感染防控是控制耐藥的重要策略[1]；我國政府頒布的“遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃(2016-2020)”也明確指出需要實(shí)施抗菌藥物管理和控制耐藥的綜合措施[2]。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)告訴我們控制細(xì)菌耐藥必須同時開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理(antimicrobial stewardship, AMS)和感染控制(infection prevention & control, IPC)，兩者相互協(xié)同才能取得成功。

1 細(xì)菌耐藥的發(fā)生和傳播與抗菌藥物使用、感染控制息息相關(guān)

AMR的發(fā)生是自然選擇的結(jié)果，AMR的流行與其傳播和擴(kuò)散有關(guān)?？股厥窃从谧匀坏漠a(chǎn)物，部分微生物天然產(chǎn)生抗生素，而與之共生的其他微生物則能產(chǎn)生耐藥機(jī)制以確保種族的延續(xù)，兩類微生物之間始終處于平衡狀態(tài)；當(dāng)人類大量使用抗菌藥物之后，敏感細(xì)菌被殺滅，耐藥細(xì)菌被篩選富集，再通過人類的活動得以擴(kuò)散，見圖1。

圖1 耐藥細(xì)菌發(fā)生過程與危險因素和控制策略

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是患者集中場所，也是抗菌藥物使用最為頻繁的地方，歷史上許多耐藥細(xì)菌都首先發(fā)生在醫(yī)院，然后逐漸流行并向社區(qū)傳播。如在青霉素應(yīng)用一年之后的1942年，青霉素耐藥金黃色葡萄球菌首先在美國的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在1968年英國的醫(yī)院被檢出，耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)也于2002年在美國的醫(yī)院被確認(rèn)[3]。各種耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是耐藥細(xì)菌檢出較為突出之地，全球關(guān)注的各種多重耐藥菌感染也大多發(fā)生在住院患者。研究還發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物的使用與AMR的發(fā)生息息相關(guān)，抗菌藥物使用越合理，細(xì)菌耐藥發(fā)生也就越少。對140余家醫(yī)院AMR和抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三代頭孢菌素的使用量與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的發(fā)生率密切相關(guān)[5]。同樣，醫(yī)院感染高發(fā)的國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用也欠合理，歐洲開展的抗菌藥物應(yīng)用-細(xì)菌耐藥-醫(yī)院感染時點(diǎn)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北歐國家醫(yī)院抗菌藥物使用量最低，細(xì)菌耐藥率和醫(yī)院感染發(fā)生率也較低，而南歐國家抗菌藥物使用量大，細(xì)菌耐藥率和醫(yī)院感染發(fā)生率都較高[6]。研究充分證明，細(xì)菌耐藥的發(fā)生、擴(kuò)散和流行與不同危險因素相關(guān)，抗菌藥物的使用猶如耐藥觸發(fā)器，感染控制不力更像耐藥流行的加速器。

2 感染控制與抗菌藥物管理對耐藥控制的相互促進(jìn)

控制細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的工作內(nèi)容，我國衛(wèi)生管理部門已經(jīng)把IPC、AMS納入醫(yī)院核心管理內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評價和評級的指標(biāo)，在此過程中抗菌藥物管理團(tuán)隊和感染控制團(tuán)隊必須相互協(xié)作，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥控制作用。

2006年美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)制定的多重耐藥菌感染控制指南中明確地把AMS和IPC作為主要的策略，甚至在其推薦的AMS核心要素中，IPC也占有十分重要的地位[7-8]。有關(guān)感染控制措施包括警示、接觸隔離、手衛(wèi)生、患者隊列等。美國紐約皇后醫(yī)院采取AMS和IPC相結(jié)合的綜合措施，包括逐日細(xì)菌敏感性數(shù)據(jù)分析、耐藥監(jiān)測、強(qiáng)化接觸隔離、分子生物學(xué)流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)護(hù)人員教育等措施，控制多重耐藥鮑曼不動桿菌流行成效明顯[9]。

以色列在耐碳青霉烯類腸桿菌控制方面所采取的感染控制措施效果顯著，已經(jīng)成為國際典范。以色列2006年發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌在醫(yī)院暴發(fā)流行，據(jù)估計2007年有1 000例感染和10 000例定植患者，其后以色列政府實(shí)施了以IPC為主的綜合控制措施：要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時報告感染和定植患者，建立醫(yī)護(hù)和患者隊列，隔離患者，對新入院患者實(shí)施耐藥菌篩查，實(shí)施接觸隔離，使用手套和隔離衣等防護(hù)措施，3個月后全國耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分離率大幅減少，發(fā)病率從最高60/10萬住院日降低至20/10萬住院日，并且感染人數(shù)極少，主要分離菌都為定植[10]。以色列的經(jīng)驗(yàn)充分展示了IPC對AMR控制的重要作用。

3 感染控制團(tuán)隊的耐藥控制責(zé)任

我國AMR形勢依然十分嚴(yán)峻，特別是耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌的發(fā)生率仍呈上升態(tài)勢，雖然管理部門已經(jīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)AMS工作，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，但部分地區(qū)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率已超過30%。研究[4，11]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌存在院內(nèi)克隆傳播，主要分子型別為ST11型。實(shí)施有效的感染控制措施，與抗菌藥物管理相互配合才是最終控制這類耐藥細(xì)菌的有效辦法。

醫(yī)院感染控制團(tuán)隊需要加強(qiáng)自身能力建設(shè)，積極參與AMS工作，以IPC為抓手，促進(jìn)耐藥控制工作的不斷發(fā)展。感染控制團(tuán)隊需要結(jié)合自身優(yōu)勢和工作內(nèi)容，參考國外成功耐藥控制經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、無菌操作、接觸隔離等認(rèn)識和依從性；與臨床微生物專家積極配合，實(shí)時掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌流行與感染發(fā)生情況，及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染暴發(fā)事件，深入開展耐藥菌感染與分子流行病特征調(diào)查，明確感染來源，實(shí)施有效控制策略；與AMS團(tuán)隊合作，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用中非適應(yīng)證抗菌藥物應(yīng)用、過度預(yù)防應(yīng)用、無必要聯(lián)合用藥，以及不規(guī)范用藥等錯誤現(xiàn)象，把耐藥監(jiān)測、感染監(jiān)測與用藥監(jiān)測等相互關(guān)聯(lián)，確認(rèn)耐藥菌發(fā)生與傳播危險因素并加以糾正。在耐藥菌感染暴發(fā)事件中，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，采取諸如患者篩查、隔離、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)、去定植、特殊級藥物使用管理等措施，及時遏制耐藥流行。