呂允志 劉旭

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，山東 青島 266003)

患者，男，54歲。因“突發(fā)暈厥”于2020年7月13日急診送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查示輕度顱腦萎縮。頸動(dòng)脈超聲多普勒檢查顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈Ⅰ級(jí)狹窄，頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈順行血流<40%。超聲心動(dòng)圖檢查顯示左、右心室收縮功能和室壁運(yùn)動(dòng)正常，伴輕度主動(dòng)脈瓣反流；主動(dòng)脈瓣可見移動(dòng)性包塊，考慮為贅生物或乳頭狀纖維彈力瘤或退變的瓣膜。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未行治療，為進(jìn)一步治療來我院就診，心血管外科?？撇轶w未見明顯異常，患者診斷為主動(dòng)脈瓣贅生物，性質(zhì)待定。

手術(shù)方法：患者無明顯手術(shù)禁忌證，經(jīng)術(shù)前討論后決定行心外科手術(shù)切除。麻醉成功后，手術(shù)醫(yī)師暴露心臟，建立體外循環(huán)后，經(jīng)食管超聲技術(shù)定位引導(dǎo)下順利找到附著于主動(dòng)脈瓣的圓球狀包塊(圖1A)，完整切除包塊(直徑約8 mm，圖1B)，主動(dòng)脈瓣受累較重，無法成形，切除病變瓣膜，置換主動(dòng)脈瓣生物瓣，并采用食管超聲仔細(xì)探查各房室腔，排除可能存在潛在病變。治療結(jié)果：患者術(shù)后入外科重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療，病情平穩(wěn)后于術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后標(biāo)本病理檢查為主動(dòng)脈瓣乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤。住院14 d后治愈出院?；颊叱鲈汉竺吭码S訪1次，身體狀態(tài)良好，未出現(xiàn)不適癥狀。

A：術(shù)中所見附著于主動(dòng)脈瓣的圓球狀包塊；B：完整切除后的包塊圖1 術(shù)中所見及術(shù)后大體標(biāo)本

討論心臟的原發(fā)良惡性腫瘤在臨床上較罕見[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心臟的原發(fā)性腫瘤發(fā)病率僅為0.019%[2]。在原發(fā)性的心臟腫瘤中，良性心臟腫瘤約占75%[3]。盡管原發(fā)性心臟腫瘤發(fā)病率較低且良性心臟腫瘤居多，但患者的病死率非常高。在心臟原發(fā)性良性腫瘤中，乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤是一種極為罕見的心臟原發(fā)腫瘤，約占心臟原發(fā)性良性腫瘤的5%。其主要生長于患者的主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣[4]，以心室內(nèi)的乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤最為常見[5]。

乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤是一種體積非常小的無血管腫瘤，瘤體表面覆蓋一層心內(nèi)膜細(xì)胞，瘤體直徑0.1～5.7 cm。多數(shù)乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤患者無臨床癥狀，但少數(shù)患者存在短暫性腦缺血、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、休克等的臨床癥狀。目前治療乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤的方式主要以外科手術(shù)切除為主。但該手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)生技術(shù)要求高，術(shù)中出血量較多，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[6]。

乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤生長的位置比較特殊，雖然其主要生長在患者的主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣上，但瘤體大多不固定，會(huì)隨血液的流動(dòng)而移動(dòng)。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)移動(dòng)性的贅生物。核磁共振平掃檢查也可以對(duì)心臟腫瘤進(jìn)行定性，但確診還是依據(jù)病理檢查結(jié)果?？紤]到乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤的移動(dòng)性和易形成血栓，不推薦心導(dǎo)管檢查作為其診斷方法。

目前，對(duì)于乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤的治療仍以手術(shù)切除治療為主。即使是還未出現(xiàn)臨床癥狀的患者，也推薦盡早行手術(shù)切除，以免瘤體影響心臟內(nèi)血液循環(huán)而出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。該病的移動(dòng)性也增加了手術(shù)切除的難度。而且，瘤體周圍可能會(huì)有血栓附著，因此術(shù)前準(zhǔn)確定位瘤體的位置，術(shù)中精準(zhǔn)切除瘤體是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。NGAAGE等[7]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤后，平均隨訪3年未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)與腫瘤相關(guān)的疾病或死亡。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查與普通的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查相對(duì)比，其優(yōu)點(diǎn)在于該技術(shù)將超聲探頭置入食管內(nèi)，近距離從心臟的后壁向前探查，減少了胸壁、肺部氣體等因素對(duì)超聲信號(hào)的干擾。因?yàn)椴僮鞑唤?jīng)過胸部，所以尤其適用于心外科手術(shù)的術(shù)中輔助定位導(dǎo)航。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查比普通的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的敏感性更高，術(shù)前和術(shù)中診斷更加準(zhǔn)確。在本研究中通過經(jīng)食管超聲輔助手術(shù)切除主動(dòng)脈瓣乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤達(dá)到了精準(zhǔn)手術(shù)的目的，從而一定程度上保證了患者的生命安全。