高婭鑫，屈清榮，王碧軒，張寬新，崔天嬌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科,河南 鄭州 450052)

近年來(lái)，我國(guó)癌癥發(fā)病率逐漸上升，年輕化趨勢(shì)日益明顯。至2016年，癌癥幸存者5年生存率超過(guò)36.9%[1]。癌癥治療往往為患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理、心理和社會(huì)壓力，尤其是處于工作年齡的中青年患者。相較于健康人群，癌癥患者的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高1.4倍[2]。重返工作可以使患者和社會(huì)重新聯(lián)系、重建信心，被認(rèn)為是癌癥患者完全康復(fù)的標(biāo)志[3]。重返工作自我效能問(wèn)卷(return-to-work self-efficacy questionnaire,RTW-SE)由Lagerveld等[4]于2010年制定，目前已在荷蘭、巴西應(yīng)用于癌癥患者重返工作信念的評(píng)估[5-6]。國(guó)內(nèi)關(guān)于癌癥患者的研究集中于病恥感、工作態(tài)度、心理體驗(yàn)、生存質(zhì)量等方面，尚無(wú)針對(duì)其重返工作自我效能狀況的調(diào)查，也無(wú)相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷。本研究對(duì)RTW-SE進(jìn)行漢化，檢驗(yàn)其應(yīng)用于工作年齡癌癥患者的信效度，為我國(guó)癌癥患者重返工作信念的評(píng)估管理提供可靠工具。

1 資料與方法

1.1 量表簡(jiǎn)介 RTW-SE是荷蘭教授Lagerveld團(tuán)隊(duì)基于Bandura[7]自我效能理論框架，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、質(zhì)性研究和問(wèn)卷調(diào)查制定。量表最初為心理疾病患者研制，后推廣至癌癥患者，在重返工作過(guò)程和完全重返工作之后均可使用。若患者已重返工作，則在實(shí)際情緒下評(píng)估；若未重返工作，則在擬定的情緒下評(píng)估(想象即將恢復(fù)全職工作)。共包含11個(gè)條目(條目2、6、9為反向計(jì)分)，參與者對(duì)各條目，如“我將能夠勝任我的工作”、“我將能夠?qū)Ｗ⒂谖业墓ぷ鳌焙汀拔覍⒛軌驊?yīng)對(duì)工作壓力”等進(jìn)行自評(píng)。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，1～6分依次表示“完全不同意”“不同意”“稍微不同意”“稍微同意”“同意”及“完全同意”。用11個(gè)條目的平均分計(jì)算RTW-SE量表得分，分值高于4.5分表示患者重返工作自我效能感較高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90～0.96。

1.2 RTW-SE漢化及文化調(diào)適 本研究經(jīng)Lagerveld教授授權(quán)，由其研究團(tuán)隊(duì)提供原版英文問(wèn)卷。按照Brislin[8]翻譯原則對(duì)RTW-SE進(jìn)行直譯和回譯：(1)直譯。先由英文較好且母語(yǔ)為漢語(yǔ)的3名護(hù)理學(xué)研究生將英文版 RTW-SE 獨(dú)立譯成中文，課題組成員進(jìn)行充分討論修改為RTW-SE初稿。(2)回譯。由2名從未接觸過(guò)原版的英語(yǔ)翻譯專家進(jìn)行回譯。課題組成員對(duì)不一致之處再次進(jìn)行討論，與原英文問(wèn)卷進(jìn)行對(duì)比后，形成RTW-SE回譯稿。(3)專家咨詢。由1名護(hù)理學(xué)專家、1名心理測(cè)量學(xué)專家和1名臨床醫(yī)學(xué)專家對(duì)RTW-SE初稿和RTW-SE回譯稿進(jìn)行比較、分析和討論，不當(dāng)之處再次進(jìn)行翻譯、回譯。直至中英文版本對(duì)等且又符合漢語(yǔ)表達(dá)習(xí)慣。(4)專家評(píng)議。本研究邀請(qǐng)了3名主任醫(yī)師、1名臨床護(hù)理副教授、2名副主任護(hù)師組成專家組進(jìn)行專家評(píng)議，專家根據(jù)各自的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)中文版RTW-SE條目?jī)?nèi)容的準(zhǔn)確性、相關(guān)性、易懂程度和適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法 (1為“無(wú)相關(guān)”，2為“弱相關(guān)”，3代表“較強(qiáng)相關(guān)”，4代表“強(qiáng)相關(guān)”)對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分。綜合專家意見，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修正。(5)預(yù)調(diào)查。隨機(jī)抽取35例癌癥患者進(jìn)行調(diào)查[9]，以了解患者對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的理解程度，可能存在的問(wèn)題及建議。對(duì)問(wèn)卷中語(yǔ)義含糊、表述不清及語(yǔ)句不順暢的條目進(jìn)行記錄，并及時(shí)調(diào)整修改至所有患者均能理解問(wèn)卷各條目的含義。共發(fā)放問(wèn)卷35例，回收有效問(wèn)卷32例，有效回收率為91.4%。結(jié)果顯示，量表內(nèi)部一致性 Cronbach’s α 系數(shù) 0.835，>0.8。(6)形成最終版RTW-SE問(wèn)卷。

1.3 問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 2019年9月至2020年8月，在鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科7個(gè)病區(qū)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為癌癥者；接受手術(shù)治療后時(shí)間>1個(gè)月；18～60歲[10]；患者病前參與工作；了解自身病情，知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期處于Ⅳ期者；術(shù)后復(fù)發(fā)者；有認(rèn)知障礙或精神障礙者。樣本量按條目數(shù)的5～10倍確定，同時(shí)考慮驗(yàn)證性因子分析的要求[11]和20%無(wú)效問(wèn)卷，確定每次抽樣時(shí)，問(wèn)卷所需樣本量為132例。本研究共抽樣2次，分別用于探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。第1次抽樣發(fā)放問(wèn)卷165份，所得有效樣本158例；第2次抽樣發(fā)放問(wèn)卷185份，所得有效樣本172例，均滿足上述要求。兩次共發(fā)放問(wèn)卷350份，回收336份，有效問(wèn)卷330份，有效回收率為94.29%。

1.3.2 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：該調(diào)查表根據(jù)研究目的，在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、職業(yè)、文化程度、家庭收入、治療方式等。 (2)漢化后的RTW-SE問(wèn)卷：包括11個(gè)條目，條目2、6、9為反向條目。采用6級(jí)評(píng)分法，1代表“完全不同意”，6代表“完全同意”。

1.3.3 調(diào)查方法 本研究遵循知情同意、自愿和保密原則，充分告知研究對(duì)象本研究的目的、過(guò)程以及參與研究可能的危害和利益。問(wèn)卷調(diào)查在研究對(duì)象同意及自愿參與后，選擇在不影響患者日常治療的晚上進(jìn)行。有讀寫能力的患者自行填寫，無(wú)讀寫能力的患者由研究者口頭詢問(wèn)并代為作答，過(guò)程中不加以暗示引導(dǎo)，填寫完成后當(dāng)場(chǎng)收回。于3周后隨機(jī)抽取40名患者，由研究者電話隨訪再次填寫中文版RTW-SE問(wèn)卷，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，并進(jìn)行探索性因子分析，應(yīng)用AMOS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)行驗(yàn)證性因子分析，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷修訂情況 經(jīng)過(guò)專家評(píng)議和預(yù)調(diào)查，對(duì)問(wèn)卷部分條目的詞語(yǔ)和語(yǔ)言表達(dá)進(jìn)行了如下修改。(1)專家建議：條目3“I will be able to set my personal boundaries at work”原始翻譯“我將能在工作中設(shè)定個(gè)人邊界”，最終修改為“我將能在工作中明確自己的個(gè)人界限”；條目5“I will be able to deal with emotionally demanding situations”的表述聽取專家意見調(diào)整為“我將能夠處理情緒緊張的情況”。(2)預(yù)調(diào)查：預(yù)調(diào)查對(duì)象共發(fā)放問(wèn)卷35份(胃癌10例、結(jié)直腸癌9例、肺癌7例和乳腺癌9例)，回收有效問(wèn)卷32份(胃癌9例、結(jié)直腸癌8例、肺癌7例和乳腺癌8例)，有效回收率為91.4%。完成有效問(wèn)卷的患者中，28例患者均表示條目清晰，容易理解，但是有4例患者表示條目11不太符合日常用語(yǔ)表達(dá)習(xí)慣，條目11最終修改為“我能應(yīng)對(duì)工作中的體力需求”。

2.2 患者的一般資料和中文版RTW-SE測(cè)量結(jié)果 中文版RTW-SE在癌癥患者中的調(diào)查結(jié)果表明，癌癥患者重返工作自我效能水平受患者醫(yī)保方式、家庭人均月收入及職業(yè)影響(均P<0.05) 。詳見表1。

表1 癌癥患者一般資料及重返工作自我效能水平分析(N=330)

2.3 問(wèn)卷項(xiàng)目分析結(jié)果 (1)臨界比值法：以臨界比值(critical ratio,CR)作為檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)RTW-SE各條目間的區(qū)分度進(jìn)行分析。根據(jù)患者得分高低進(jìn)行分組，前27%為高分組，后27%為低分組，對(duì)兩組受試者得分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，所有條目得分及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明中文版RTW-SE所有條目區(qū)分度良好。(2)Pearson相關(guān)分析法：條目1～11與問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.847、0.708、0.676、0.819、0.814、0.687、0.839、0.808、0.697、0.814、0.726(P<0.01)，且各條目得分與問(wèn)卷總分之間均呈正相關(guān)，說(shuō)明條目與整體問(wèn)卷的同質(zhì)性較高；各條目之間的相關(guān)系數(shù)均<0.8(均P<0.01)， 說(shuō)明各條目獨(dú)立性好，予以保留。

2.4 中文版RTW-SE的效度

2.4.1 內(nèi)容效度 運(yùn)用內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)檢測(cè)問(wèn)卷的內(nèi)容效度。專家采用Likert 4級(jí)評(píng)分法就量表各條目進(jìn)行評(píng)分，修訂后I-CVI 為0.83～1.00，S-CVI/UA為 0.81，S-CVI/AVe為 0.97，內(nèi)容效度較好。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

2.4.2.1 探索性因子分析(exploratory factor analysis,EFA) 采用主成分分析法和正交旋轉(zhuǎn)方差最大法進(jìn)行探索性因子分析，選取因子載荷≥0.4的條目，如果某個(gè)條目在各個(gè)因子上載荷值均<0.4，或出現(xiàn)雙載荷(同時(shí)有2個(gè)或多個(gè)因子上載荷值>0.4，且差值<0.2)則刪除[12]。問(wèn)卷分析結(jié)果顯示，所有條目因子載荷值均>0.4，且無(wú)雙載荷現(xiàn)象，無(wú)條目刪減。KMO值為0.932(KMO>0.50),Bartlett球形檢驗(yàn)值為1851.388(P<0.001),適合進(jìn)行因子分析。以主成分分析法進(jìn)行分析，通過(guò)方差最大法正交旋轉(zhuǎn)后提取1個(gè)公因子(公因子特征值>1),累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.491%,說(shuō)明該問(wèn)卷的11個(gè)條目可以較好地反映一個(gè)共同主題，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。最大特征根值與第2特征根值之比接近5，認(rèn)為中文版RTW-SE具有單維性，與原問(wèn)卷研究結(jié)果一致。因子載荷矩陣見表2。

表2 中文版RTW-SE因子載荷矩陣

2.4.2.2 驗(yàn)證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA) 因問(wèn)卷僅提取1個(gè)公因子，使用AMOS 21.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，通過(guò)模型擬合進(jìn)一步驗(yàn)證量表的結(jié)構(gòu)效度。結(jié)果顯示：卡方自由度比(chi-square fit statistics/degree of freedom,χ2/df)為1.677<2，近似均方根誤差(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.029<0.05，表明數(shù)據(jù)與模型的擬合度較好。均方根殘差(root mean square residual,RMR)為0.031<0.05，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index,NFI)為0.952>0.90,非規(guī)范擬合指數(shù)(tucker-lewis coefficien,TLI)為0.904>0.90，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index,GFI)為0.917>0.90，比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)為0.938>0.90，再次表明問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

2.5 中文版RTW-SE的信度 RTW-SE中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.932；由于條目數(shù)為奇數(shù)，因而使用不等長(zhǎng)折半系數(shù)(Spearman-Brown系數(shù))進(jìn)行信度質(zhì)量判斷，折半信度為0.925；兩周后重測(cè)信度為0.827，具有良好的信度。

3 討論

3.1 漢化RTW-SE的科學(xué)性和必要性 本研究嚴(yán)格遵循Brislin翻譯原則對(duì)RTW-SE進(jìn)行翻譯，通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行文化調(diào)試。6名專家結(jié)構(gòu)合理，資質(zhì)均符合要求，且應(yīng)答率為100%，專家積極性良好。根據(jù)專家建議和預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目3、條目5和條目11的內(nèi)容進(jìn)行修改完善，形成最終版問(wèn)卷。同時(shí)，進(jìn)行項(xiàng)目分析和信效度檢驗(yàn)，結(jié)果表明中文版RTW-SE具有較好的信效度，問(wèn)卷的區(qū)分度好、可靠性高，各條目與RTW-SE評(píng)分相關(guān)性較好，與原問(wèn)卷研究結(jié)果一致，均為單維性。最終，中文版RTW-SE保留原問(wèn)卷的所有條目。

3.2 中文版RTW-SE的推廣和使用價(jià)值 RTW-SE問(wèn)卷最初被Lagerveld教授應(yīng)用于心理疾病患者[4]，后被國(guó)外學(xué)者應(yīng)用于治療過(guò)程中癌癥患者重返工作自我效能的測(cè)評(píng)。本研究結(jié)果顯示，中文版RTW-SE信效度良好，在治療中和結(jié)束治療的癌癥患者中均可使用。問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)適中，填寫時(shí)間約為3～5min，簡(jiǎn)潔易懂，具有較好的操作性和實(shí)用性。目前我國(guó)處于工作年齡的中青年癌癥幸存者重返工作比例低，該類患者往往自我感受負(fù)擔(dān)較重、心理負(fù)荷過(guò)高，社會(huì)參與度差。國(guó)外研究[13]顯示，持續(xù)監(jiān)測(cè)并通過(guò)干預(yù)提高自我效能感可促進(jìn)癌癥幸存者早期復(fù)工。中文版RTW-SE不僅能夠評(píng)估癌癥患者的重返工作自我效能水平，還可用于指導(dǎo)臨床護(hù)理人員關(guān)注其心理社會(huì)狀況，早期識(shí)別出重返工作自我效能感低的群體，并針對(duì)該群體采取相應(yīng)的健康教育和心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)工作年齡癌癥患者產(chǎn)生意愿、行為轉(zhuǎn)變，幫助其早日重返工作崗位，恢復(fù)正常社會(huì)功能。

3.3 中文版RTW-SE的使用說(shuō)明 中文版RTW-SE是自評(píng)問(wèn)卷，為更準(zhǔn)確評(píng)估患者當(dāng)下的重返工作自我效能水平，需要注意：在發(fā)放問(wèn)卷時(shí)應(yīng)告知患者需獨(dú)立完成，避免受到家屬干擾；對(duì)無(wú)讀寫能力的患者，研究者在詢問(wèn)代填過(guò)程中不應(yīng)加以暗示引導(dǎo)。準(zhǔn)確的評(píng)估便于早期識(shí)別出重返工作自我效能感低的群體，以采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者早日重返社會(huì)，促進(jìn)自我實(shí)現(xiàn)。

3.4 本研究的局限性 由于條件和時(shí)間的限制，本研究?jī)H選取鄭州市1所三級(jí)甲等醫(yī)院7個(gè)病區(qū)的癌癥患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，且采取的是便利抽樣，一定程度上影響了研究結(jié)果的代表性；后續(xù)研究有必要擴(kuò)大調(diào)查范圍，納入更多樣本。