陶有平,王翠翠,徐應(yīng)利,袁蕾,張和俊

子宮全切除術(shù)常用于巨大子宮肌瘤、子宮大出血、宮頸癌、卵巢癌等疾病的治療中，是婦科疾病手術(shù)治療中常見術(shù)式[1-2]。盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)為子宮全切除術(shù)后常見并發(fā)癥，為盆底結(jié)締組織/韌帶損傷、缺陷引起，一般在術(shù)后6～12個月發(fā)生，對患者生活質(zhì)量有較大影響，相關(guān)調(diào)查顯示子宮全切除術(shù)后POP可達(dá)40%以上[3-4]。臨床研究認(rèn)為子宮全切除術(shù)破壞了宮頸陰道環(huán)，并加快了患者膀胱脫垂速度，是導(dǎo)致術(shù)后POP發(fā)生的主要原因[5]。有學(xué)者指出在子宮切除術(shù)后通過將直腸陰道筋膜、子宮骶主韌帶、恥骨宮頸筋膜各殘端結(jié)合，重建患者宮頸陰道環(huán)可防止POP發(fā)生，避免陰道松弛、膀胱膨出發(fā)生，有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。本研究旨在驗證子宮全切除術(shù)后宮頸陰道環(huán)重建預(yù)防POP的實際效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于六安市中醫(yī)院接受子宮全切除術(shù)患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為基礎(chǔ)組與重建組，各50例，基礎(chǔ)組40 ～59歲，重建組37～60歲，兩組年齡、手術(shù)原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 良性病變行全子宮切除術(shù)及部分惡性病變無需切除陰道壁患者；② 無生育要求；③ 免疫、凝血功能正常；④ 未見嚴(yán)重盆腔粘連；⑤ 對此次研究目的、方法知情，自愿入組接受觀察；⑥ 術(shù)前均無POP表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；② 不愿接受隨訪；③ 合并心衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎衰竭等；④ 一般資料不齊。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)組 全麻后進(jìn)行開腹、探查操作，完成圓韌帶切斷后將卵巢固有韌帶切斷，剪開膀胱返折腹膜，進(jìn)行子宮動脈夾閉，對宮骶韌帶進(jìn)行縫扎，游離子宮體后游離子宮頸，完成子宮切除操作。

1.2.2 重建組 子宮全切除術(shù)方法與基礎(chǔ)組相同，術(shù)中保留骶、主韌帶縫扎線作為指示點(diǎn)，切除患者兩側(cè)附件后逐次將陰道斷端縫合，并將陰道膀胱筋膜與直腸陰道筋膜縫合在陰道斷端，以此形成完整的盆底筋膜層，后續(xù)推開輸尿管，使用7號絲線對左側(cè)骶韌帶頂部、中間部等進(jìn)行間斷縫合，首先將左側(cè)骶韌帶頂部、主韌帶、左側(cè)韌帶頂部縫合在陰道斷端左側(cè)頂端，再將左側(cè)骶韌帶中間部同左側(cè)陰道斷端中外1/3位置縫合，后續(xù)將左側(cè)骶韌帶斷端骶骨部同陰道斷端中點(diǎn)縫合，右側(cè)處理方法與左側(cè)一致，完成后可見患者陰道頂端弓形結(jié)構(gòu)將陰道斷端懸吊。

1.3 觀察指標(biāo)

測量治療前及治療12個月后患者盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)分度情況，選取POP-Q分度中Aa、Ba、C、Ap、Bp點(diǎn)進(jìn)行測量，其中Aa為陰道前壁中線同處女膜緣3 cm；Ba為陰道前壁脫出同處女膜最遠(yuǎn)處；C為宮頸外口最遠(yuǎn)處或陰道殘端；Ap為同處女膜距離3 cm的陰道后壁處；Bp為陰道后壁脫出同處女膜相距最遠(yuǎn)處。記錄患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時長。統(tǒng)計隨訪12個月期間患者膀胱及直腸膨出發(fā)生情況。

末次隨訪時通過綜合生活質(zhì)量問卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)完成患者生活質(zhì)量評分，該量表涉及4個維度的評估，分別為社會、心理、軀體、物質(zhì)，每個維度評分均與患者生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后盆腔器官脫垂定量分期法分度比較

兩組治療前POP-Q分度各點(diǎn)位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組各點(diǎn)測量值均見提高，且重建組Aa、Ba、C、Ap、Bp點(diǎn)測量值均高于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

表2 兩組治療前后POP-Q分度比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院總時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組住院總時長、術(shù)中失血量、手術(shù)時間比較

2.3 兩組隨訪期間膀胱膨出、直腸膨出發(fā)生情況比較

重建組膀胱膨出、直腸膨出發(fā)生率均低于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 組間膀胱膨出、直腸膨出發(fā)生率對照[ n(%)]

2.4 兩組末次隨訪時生活質(zhì)量評估結(jié)果比較

重建組末次隨訪時GQOLI-74各維度評分均高于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組末次隨訪時GQOLI-74評分比較分)

3 討論

子宮全切除術(shù)多用于子宮腫瘤、子宮出血、附件病變等疾病治療中，是婦產(chǎn)科常用術(shù)式之一。近年子宮全切除術(shù)的應(yīng)用日益頻繁[7-8]。POP是子宮全切除術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一，對患者正常生活工作影響較大，是子宮全切除術(shù)后患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一[9-10]。

在水平方向盆底支持可分為3個支撐面：① 子宮骶、主韌帶復(fù)合體是盆底主要支持力量，其可對子宮、陰道上1/3形成一個垂直支撐力；② 恥骨宮頸筋膜白線同直腸陰道筋膜肛提肌中線形成一個水平支持力，主要支撐對象為陰道上2/3、直腸及膀胱；③ 直腸陰道筋膜的遠(yuǎn)端延伸同恥骨宮頸筋膜體形成會陰體，對尿道遠(yuǎn)端形成支撐[11-14]。此3個支撐面共同維持了盆腔器官處于正常功能位，子宮全切除術(shù)中進(jìn)行宮頸切除將對盆底中心子宮主韌帶、骶韌帶進(jìn)行切除操作，導(dǎo)致患者宮頸環(huán)復(fù)合體完整性被破壞，繼而引發(fā)POP。宮頸陰道環(huán)重建的目的即通過縫合患者已截斷的骶主韌帶殘端、恥骨宮頸筋膜斷端及直腸陰道筋膜，從而預(yù)防術(shù)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生[15]。

在本研究中，重建組治療后POP-Q分度各點(diǎn)測量值均明顯高于基礎(chǔ)組，膀胱膨出、直腸膨出發(fā)生率低于基礎(chǔ)組，且重建組GQOLI-74各維度評分均高于基礎(chǔ)組，證實宮頸陰道環(huán)的重建可幫助患者恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)，預(yù)防子宮全切除術(shù)后POP的發(fā)生，避免子宮全切除術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)、功能的變化對其生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，是提高手術(shù)效果、降低手術(shù)不利影響的有效手段。汪丹等[16]對子宮全切除術(shù)后宮頸陰道環(huán)重建(子宮韌帶陰道斷端懸吊術(shù))的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)宮頸陰道環(huán)重建后患者的POP-Q分度明顯優(yōu)于單純子宮全切除術(shù)的患者，與本研究結(jié)果類似。兩組各項圍術(shù)期指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明宮頸陰道環(huán)重建具有操作簡單、安全的優(yōu)點(diǎn)，在子宮全切除術(shù)后進(jìn)行不會增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷性。

綜上所述，子宮全切除術(shù)患者術(shù)后接受宮頸陰道環(huán)重建可恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)，預(yù)防POP發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量，且應(yīng)用簡便，安全性高。