張巧利，賈嬋維，卜曉萌，劉艷君，周麗穎，王曉杰，程銘，王樹玉

卵巢儲備功能減退 (diminished ovarian reserve,DOR)也稱為卵巢儲備功能下降或卵巢儲備功能低下，是指卵巢產(chǎn)生卵母細胞的數(shù)量減少，質(zhì)量下降[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為40歲以下的女性出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)量減少，閉經(jīng)以及生育能力下降等。DOR在不孕人群的發(fā)生率為10%，其發(fā)病率有逐年上升及年輕化的趨勢[3]。美國輔助生殖技術(shù)臨床結(jié)果報告系統(tǒng)中指出DOR發(fā)生率2004～2011年從19%上升至26%[4]。

1 卵巢儲備功能減退患者助孕的特點

DOR已成為輔助生殖技術(shù)(assisted reproduction technology,ART)治療中的一類特殊人群，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是目前解決DOR患者生育問題的有效途徑。DOR患者由于竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)減少，在控制性促排卵(controlled ovarian stimulation,COS)過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)對藥物的反應(yīng)性差、周期取消率高，獲卵數(shù)少，受精率下降，胚胎質(zhì)量差，妊娠率下降，妊娠結(jié)局不良等問題[5]；而且部分患者會出現(xiàn)未獲卵、無可移植胚胎等，需多個周期治療。

眾多研究者試圖通過不同的COS方案來提高DOR患者的獲卵數(shù)和胚胎數(shù)，因此除常規(guī)方案外，很多新方案也為臨床所嘗試，包括促性腺激素釋放激素拮抗劑 (gonadotrophin releasing hormone antagonist,GnRH-ant)方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation,PPOS)、雙刺激方案、微刺激方案和自然周期方案等。不同COS方案各有適用條件和優(yōu)缺點，本文就這些COS方案進行詳細綜述，以期為臨床醫(yī)生提供借鑒。

2 拮抗劑方案

GnRH-ant方案常在卵泡中晚期采用GnRH-ant抑制內(nèi)源性黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰，無“flare-up”效應(yīng)，不會產(chǎn)生囊腫，保留垂體反應(yīng)性[6]；不會引起類似促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrophin releasing hormone analogue,GnRH-a)對卵巢的過度抑制，但存在卵泡發(fā)育同步性不佳的問題[7]，可能因為黃體-卵泡轉(zhuǎn)換期卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平上升使得一些對FSH敏感的卵泡優(yōu)先發(fā)育，啟動卵泡優(yōu)勢效應(yīng)而不利于卵泡的同步性發(fā)育[8]。

DOR可發(fā)生于任何年齡段的育齡期婦女，不同年齡段的拮抗劑方案各有特點，并且衛(wèi)生經(jīng)濟效應(yīng)不同。有研究對<35歲DOR患者的拮抗劑、超長和微刺激COS方案進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案組的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和鮮胚臨床妊娠率均高于其他兩組，且周期取消率最低。每一周期總費用微刺激方案最低，但拮抗劑方案每獲一成熟卵子、一優(yōu)質(zhì)胚胎及一活產(chǎn)所需費用均低于其它兩種方案。對≥35歲DOR 患者的拮抗劑方案、微刺激方案及拮抗劑聯(lián)合溫和刺激COS方案進行比較，拮抗劑方案促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量明顯高于其他兩種方案；在獲卵數(shù)、成熟卵泡數(shù)、胚胎數(shù)、累積妊娠率及累積活產(chǎn)率等方面，拮抗劑方案雖高于微刺激方案，但與拮抗劑聯(lián)合溫和刺激方案相近，拮抗劑方案組周期取消率最低，每一周期總費用微刺激方案最低，但每獲一成熟卵子、一優(yōu)質(zhì)胚胎和一活產(chǎn)所需費用拮抗劑聯(lián)合溫和刺激方案均低于其他兩個方案[9]。比較高齡(≥35歲)DOR 患者采用PPOS方案(60例)、拮抗劑方案(66例)和微刺激方案(145例)COS，結(jié)果3組間 Gn 總量、Gn天數(shù)和獲卵數(shù)比較有顯著性差異。拮抗劑方案組均最多，微刺激方案組均最少(均P<0.05)；3組周期取消率無顯著性差異。拮抗劑組可新鮮周期移植，臨床妊娠率為49.43%，達到妊娠的時間顯著低于其他兩組，累積妊娠率顯著高于其他兩組(P<0.05)[10]。近幾年，有文獻報道對于高齡女性IVF治療時添加重組LH可獲益，但有研究發(fā)現(xiàn)≥35歲的DOR患者拮抗劑方案添加重組LH無臨床獲益[11]。

盡管拮抗劑方案對于LH有很好的控制效果，但有研究發(fā)現(xiàn)采用拮抗劑方案的DOR患者會出現(xiàn)突發(fā)的LH高峰(LH至少為最小值的2.5倍，界值為17 IU/L)，發(fā)生率為0.34%(37/10 809)，與未出現(xiàn)LH高峰者相比，這些患者通常年齡更大，月經(jīng)第3天的 FSH水平顯著升高K[(11.9±6.3)mIU/mL vs (8.1±4.1)mIU/mL,P<0.05)]，AFC顯著減少[(5.0±2.8) vs (7.0±3.5),P<0.05][12]。

3 高孕激素狀態(tài)下促排卵

PPOS是基于高水平孕激素(progesterone,P)能抑制LH峰及人類卵泡募集的多個卵泡波模式，包括利用內(nèi)源性天然高孕激素的黃體期促排卵和應(yīng)用外源性孕激素類藥物的卵泡期PPOS，及其衍生而來的一系列方案。

黃體期促排卵是在自然周期及促排周期排卵后，在一個或多個<10 mm的卵泡的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用Gn進行COS。有研究報道在整個黃體期促排卵過程中未觀察到自發(fā)LH峰，促排卵過程中的高P狀態(tài)不影響卵泡的生長和胚胎質(zhì)量[13]。因此，對于DOR或高齡患者，黃體期促排卵可在同一個月經(jīng)周期中多次取卵增加其有限的獲卵機會[14]。但黃體期促排卵不能進行鮮胚移植，需要實施全胚冷凍，擇期行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)。

匡延平等[13]在黃體期促排卵的基礎(chǔ)上率先提出卵泡期PPOS方案，即在卵泡期開始給予P促排，模擬黃體期的高P狀態(tài)來抑制LH峰。該方案是基于卵泡募集波理論-認為在同一月經(jīng)周期中，有2～3次卵泡波發(fā)育而提出[15]。PPOS的核心原理是在雌激素水平上升前使用P，有效地阻斷雌激素誘導(dǎo)的正反饋作用，另外，P通過作用于下丘腦P受體，降低GnRH脈沖性釋放頻率，從而抑制早發(fā)LH峰[16]。PPOS方案于患者月經(jīng)第2～3 d開始口服醋酸甲羥孕酮10 mg/d 或黃體酮200 mg/d，同時給予Gn，根據(jù)患者的卵泡發(fā)育狀況調(diào)整Gn用量，P聯(lián)合Gn使用直至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)注射日。

DOR患者較卵巢功能正常的人群更易發(fā)生早發(fā)LH峰，多項研究均顯示PPOS方案中的高P環(huán)境可以有效抑制早發(fā)LH 峰，并提高優(yōu)質(zhì)胚胎率[17]。對于FSH水平過高的DOR患者在抑制早發(fā)LH峰方面，PPOS方案優(yōu)于枸櫞酸氯米芬(clomiphene citrate,CC)微刺激方案，該研究PPOS方案組(117個周期)對于基礎(chǔ)FSH>12 IU/L DOR患者口服去氧孕烯炔雌醇片進行預(yù)處理，1片/d，連服5 d，當FSH降至8 IU/L以下，停藥，開始PPOS方案促排卵，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPOS組的優(yōu)胚率顯著高于直接CC微刺激組(147個周期)(82.63% vs 69.51%,P<0.05)，兩組的獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)和臨床妊娠率均無顯著性差異(均P>0.05)[18]。另一研究也發(fā)現(xiàn)對基礎(chǔ)FSH≥10 IU/L的DOR患者采用卵泡期PPOS方案促排可取得較好的效果[19]。

PPOS方案(36例)與超短方案(36例)相比，兩組間獲卵數(shù)[(3.31 ± 1.26) vs (3.11±1.21)]和D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[(2.25±0.87) vs (2.14±1.02)]均無顯著統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。PPOS組月經(jīng)周期7～12 d及扳機日的LH水平均明顯低于超短方案組(P<0.05)，而且PPOS組在COS過程中未監(jiān)測到LH峰[20]。

有研究比較GnRH-ant方案(45例)、微刺激方案 (56例)和卵泡期PPOS方案 (52例)的COS效果，發(fā)現(xiàn)3組獲卵母細胞數(shù)、可利用胚胎數(shù)和周期取消率無顯著統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。GnRH-ant方案組患者Gn用量高于微刺激方案組和PPOS方案組(P<0.05);微刺激方案組患者早發(fā) LH 峰發(fā)生率高于GnRH-ant方案組和PPOS方案組(均P<0.05)。GnRH-ant方案組、微刺激方案組和PPOS方案組的生化妊娠率分別為 33.33%、36.67%、35.71%,早期流產(chǎn)率分別為 11.11%、13.33%、10.71%,臨床妊娠率分別為 25.93%、23.33%、25.00%,以上臨床結(jié)局均無顯著統(tǒng)計學差異(均P>0.05)[21]。

4 雙刺激方案

雙刺激方案是在同一月經(jīng)周期中的卵泡期和黃體期連續(xù)予以促排卵的COS方案，將2次取得的可利用胚胎進行全部冷凍，之后擇期FET。雙刺激方案促排能在短時間內(nèi)增加患者累積獲卵和獲胚胎數(shù)，縮短患者IVF-ET治療受孕等待時間，對于促排獲卵困難的DOR患者有一定臨床意義。

43例DOR患者采用雙刺激促排卵，同一周期中卵泡期和黃體期的獲卵數(shù)[(5.1±3.4) vs (5.7±3.3)]、MII卵數(shù)[(3.4±1.9) vs (4.1±2.5)]、受精卵數(shù)[(2.3±1.7) vs (3.2±2.3)]、活檢囊胚數(shù)[(1.2±1.2) vs (1.4±1.7)]及整倍體囊胚數(shù)[(0.6±0.8) vs (0.7±0.8)]均無顯著性差異(均P>0.05)[22]。相較于微刺激和PPOS方案，雙刺激方案兩期促排后其獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及活產(chǎn)率，與其他兩組比較均顯著增加(均P<0.05)，而周期取消率顯著降低(P<0.05)[23]。有研究比較雙刺激(204例)和微刺激聯(lián)合拮抗劑(79例)方案，發(fā)現(xiàn)DOR患者雙刺激方案組黃體期促排卵的獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、促排天數(shù)及用量均高于卵泡期促排(均P<0.05)。微刺激聯(lián)合拮抗劑方案組獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、Gn天數(shù)和用量高于雙刺激卵泡期促排，兩組可用胚胎數(shù)無顯著統(tǒng)計學差異，雙刺激方案黃體期Gn促排天數(shù)、用量和扳機日血清雌二醇(estradiol,E2)水平高于拮抗劑組，兩組獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均無顯著統(tǒng)計學差異(均P>0.05)[24]。

5 微刺激方案

DOR患者可采用微刺激方案減少卵巢刺激，提高卵母細胞質(zhì)量，數(shù)次取卵，以達到提高累積妊娠率和活產(chǎn)率[25]。理想的微刺激方案即指在不進行垂體降調(diào)節(jié)的情況下，采用CC、來曲唑(letrozole,LE)及低劑量Gn等藥物促排卵。于月經(jīng)周期第2 d開始口服CC 50～100 mg/d或LE 2.5～5.0 mg/d，5 d后停用CC或LE并給予Gn促排卵，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況和血清激素水平調(diào)整Gn用量。

微刺激方案在臨床上使用比較靈活，并且對卵巢刺激輕、簡單、價廉，且可獲得相對較好的妊娠結(jié)局，而且還具有Gn使用時間短、給藥方便、周期可重復(fù)性高等優(yōu)點[26]。但是，微刺激方案因為未進行垂體降調(diào)節(jié)，卵泡在發(fā)育中較易出現(xiàn)LH水平過高的情況，導(dǎo)致卵泡發(fā)育停滯或閉鎖，在晚卵泡期LH峰可導(dǎo)致早發(fā)排卵，從而增加周期取消率[27]。

有研究將120 例DOR患者隨機分為CC+Gn組和LE+Gn組，兩組獲卵數(shù)[(2.5±1.2) vs (2.4±1.3)]和可移植胚胎數(shù)[(1.3±0.8) vs (1.1±0.9)]均無顯著性差異(均P> 0.05)，LE 組種植率(35.7 vs 17.3)和臨床妊娠率(39.7 vs 124.5)均顯著高于 CC 組(均P<0.05)，LE 組流產(chǎn)率(21.7 vs 8.3)顯著高于 CC 組(P<0.05)[28]。與 PPOS 方案組(91個周期)比較，微刺激方案組(332個周期)獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)高(均P<0.05)，而周期取消率、累積Gn使用時間、累積Gn用量低(均P<0.05)[29]。但也有研究發(fā)現(xiàn)PPOS組(209例)獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均高于微刺激組(222例)(均P<0.05)，PPOS組取卵率低于微刺激組(1.44% vs 7.21%，P<0.05)，全胚冷凍后FET，PPOS組臨床妊娠率和胚胎著床率(29.17%和14.63%)高于微刺激組(19.70%和12.59%)，(均P<0.05)[30]。

6 自然周期方案

自然周期方案是不使用任何促排卵藥物刺激卵巢，按月經(jīng)周期監(jiān)測排卵，根據(jù)卵泡直徑及激素水平確定取卵時間。自然周期可能會得到優(yōu)勢卵泡中好的卵母細胞，而且子宮內(nèi)膜容受性也沒有受到Gn的影響，但自然周期取卵時機不易掌握，獲卵率低，取卵周期取消率高[31]，分析原因多為LH峰提前出現(xiàn)致卵泡逃逸，自然周期聯(lián)合拮抗劑能直接快速抑制內(nèi)源性LH水平及早發(fā)的LH峰[13]，有效控制血清LH水平，降低周期取消率。

在自然周期方案的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床需要產(chǎn)生了改良自然周期方案，即在卵泡后期加用GnRH-ant及小劑量Gn。改良自然周期方案通過形成人為LH峰，以把握合適的取卵時機，是DOR患者行IVF-ET助孕的有效治療方案，改良自然周期方案除具有傳統(tǒng)自然周期的優(yōu)勢外，在取卵時機方面也相對可控。

25例高齡DOR女性第1周期微刺激促排助孕治療未成功，第2周期采用改良自然周期方案，研究發(fā)現(xiàn)改良的自然周期方案獲卵數(shù)低于微刺激方案[(1.0±0.0) vs (2.7±1.4)]，但是卵母細胞成熟率、正常受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率(100%、100%、80%)高于微刺激方案(80.6%、81.5%、36.4%)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，說明高齡DOR女性采用改良自然周期方案，雖然獲卵數(shù)不及微刺激周期，但提高了胚胎質(zhì)量[32]。與PPOS組(29例,81個周期)、LE+Gn 微刺激組(39例,116 個周期)相比，改良自然周期組(21例,48個周期)獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)明顯較少，未獲卵率明顯較高(均P<0.05)，但3種方案的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、單周期臨床妊娠率和累積臨床妊娠率無顯著統(tǒng)計學差異(均P>0.05)[33]。

7 雙扳機

hCG是經(jīng)典的扳機藥物，因其具有與LH共同的受體和相似的生物活性，但其生物學活性為LH的6倍，且半衰期長，發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS) 的概率顯著增加。GnRH-a可觸發(fā)內(nèi)源性LH的分泌，且半衰期短，能降低OHSS風險，但可誘發(fā)黃體功能不足和黃體中期LH水平不足。有研究顯示在拮抗劑方案中，hCG 聯(lián)合 GnRH-a 雙扳機可改善卵泡發(fā)育正常、hCG注射日E2水平正常、卵泡數(shù)正常但低卵母細胞成熟率患者的 IVF 結(jié)局，雖然其獲卵率無明顯增加,但卵泡成熟率和優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯增加，在一定程度上改善患者的妊娠結(jié)局[34]，因此有學者對DOR患者也嘗試雙扳機。

有研究對DOR患者的微刺激方案(912例)和PPOS方案(390例)的扳機方案進行了研究，發(fā)現(xiàn)兩種方案hCG扳機組與雙扳機組間獲卵數(shù)均無顯著統(tǒng)計學差異，但均高于GnRH-a扳機組。微刺激和PPOS方案hCG聯(lián)合GnRH-a雙扳機方案優(yōu)于單純hCG和GnRH-a扳機，可獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，微刺激組可改善鮮胚移植的臨床妊娠率[35]。另有研究對波塞冬(POSEIDON)4型拮抗劑方案的DOR患者[≥35歲，AFC < 5 和/或抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)< 1.2 ng/mL]的扳機方案分析，發(fā)現(xiàn)雙扳機組獲卵數(shù)[(3.3±2.7) vs (1.6±1.5)]、MII卵數(shù)[(2.6±2.0) vs (1.3±1.0)]、受精卵數(shù)[(2.4±2.1) vs (1.2±1.0)]、D3胚胎數(shù)[(2.2±1.9) vs (1.2±1.0)]和最優(yōu)胚胎數(shù)[(0.9±1.3) vs (0.2±0.5)]均高于單用hCG扳機組，而且臨床妊娠率(23.1% vs 8.7%)和活產(chǎn)率(17.5% vs 5.4%)也高，流產(chǎn)率(24.3% vs 37.5%)無顯著統(tǒng)計學差異[36]。另外一項研究也提示在DOR患者中雙扳機較單hCG扳機的受精率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均提高，流產(chǎn)率降低[37]。

DOR發(fā)生率逐年增高，且呈年輕化趨勢，合并不孕時有可能需要ART助孕，本文結(jié)合臨床研究列舉介紹近年常用的一些COS方案，每種方案各有優(yōu)缺點，總結(jié)詳見下頁表1。DOR患者要選擇適宜的個體化促排卵方案，盡量獲得較多數(shù)目的優(yōu)質(zhì)卵母細胞，優(yōu)質(zhì)胚胎，使患者盡快妊娠，實現(xiàn)最大化獲益。

表1 DOR患者應(yīng)用各種促排卵方案的優(yōu)缺點