吳升輝，梅 炯

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

基于髖部側(cè)位平片專門測(cè)量股骨頭后傾角的具體方法由Palm等［1］提出，其研究認(rèn)為后傾角超過20°，再手術(shù)率風(fēng)險(xiǎn)增加。目前為止，后傾角在非移位型股骨頸骨折中的應(yīng)用仍然較少。臨床無法推廣的問題主要涉及測(cè)量一致性、臨床可用性等，這些問題正通過相關(guān)研究（如攝片體位標(biāo)準(zhǔn)化、測(cè)量相關(guān)因素、前瞻性研究等）得到說明及解決。鑒于此，后傾角的運(yùn)用可能成為非移位型股骨頸骨折指導(dǎo)治療研究的下一個(gè)前沿。

隨著人口老齡化進(jìn)展，股骨頸骨折的發(fā)生率也越來越高，而非移位型股骨頸骨折占其20%［2］。關(guān)于非移位型股骨頸骨折的治療，內(nèi)固定或者換髖治療方案的選擇尚無定論。目前，尚沒有公認(rèn)的術(shù)前相關(guān)因素用來預(yù)測(cè)非移位型股骨頸骨折的預(yù)后。傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療，可能因并發(fā)癥導(dǎo)致再手術(shù)，甚至換髖手術(shù)。而通過術(shù)前測(cè)量患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片后傾角，進(jìn)而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，可避免由于保留股骨頭的并發(fā)癥而進(jìn)行再次手術(shù)。

目前，后傾角作為一種非移位型股骨頸骨折治療輔助工具的認(rèn)知度仍在不斷提高，其潛在應(yīng)用價(jià)值也在不斷增加。本文對(duì)后傾角在非移位型股骨頸骨折治療中的探索進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。目的是探究后傾角在非移位型股骨頸骨折治療的潛在用途，并找出優(yōu)缺點(diǎn)和未來的發(fā)展方向。

1 資料與方法

根據(jù)系統(tǒng)回顧和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目（PRISMA）指南進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)［3］。在以下數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行搜索：PubMed，Medline，Embase，Web of Sci?ence，Cochrane Library和OVID。時(shí)間截至2020年6月7日。搜索中使用的關(guān)鍵詞是“posterior tilt”和“femoral neck fracture”。納入標(biāo)準(zhǔn)包括在非移位型股骨頸骨折應(yīng)用后傾角的任何治療及研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：非英文出版物、會(huì)議摘要、綜述文章和薈萃分析。排除了重復(fù)的記錄后，對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行資格篩選。然后檢查所有入組的文章。通過篩選所包括文章的參考文獻(xiàn)來找出其他符合要求的文章。

由于數(shù)據(jù)的異質(zhì)性和研究方法的多樣性，無法對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因此未嘗試進(jìn)行薈萃分析。因此，本文對(duì)后傾斜角用于非移位型股骨頸骨折的治療和相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)回顧文章篩選流程圖見圖1。

圖1 系統(tǒng)回顧文章篩選流程圖

2 結(jié)果

搜索結(jié)果為130篇文章，刪除重復(fù)后，根據(jù)標(biāo)題和摘要篩選了56篇文章。審查每篇論文的參考文獻(xiàn)，新增1篇文章納入研究。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，納入27篇文章，其中25篇是臨床研究。根據(jù)研究內(nèi)容對(duì)研究進(jìn)行分類：一致性評(píng)估（n=5），測(cè)量方法的影響（n=3），后傾角分類（n=2），與預(yù)后的關(guān)系（n=12）和臨床應(yīng)用（n=5）。

2.1 一致性評(píng)估

Palm等［1］在113例60歲以上非移位型股骨頸骨折內(nèi)固定治療的連續(xù)隊(duì)列研究中，介紹并使用一種新的基于髖部側(cè)位片測(cè)量術(shù)前后傾角的方法，即股骨頸中線（mid-collum line,MCL）和半徑線（radius col?lum line,RCL）之間的夾角。MCL為穿過股骨頸3條垂直線的中線（在股骨頸最窄處畫1條線，然后在兩側(cè)各畫2條相距5 mm的平行線）。RCL為股骨頭匹配圓的中心到圓與股骨頸中線的交點(diǎn)的連線。該研究隨機(jī)抽取其中50例進(jìn)行評(píng)估一致性，結(jié)果顯示，測(cè)量后傾角的組間系數(shù)（95%CI）為 0.94（0.91～0.97），組內(nèi)系數(shù)兩者分別為0.95（0.91～0.97）、0.97（0.95～0.98）。Dolatowski等［4］通過 8名骨科醫(yī)師在 2次相隔6周的情況下測(cè)量了50張術(shù)前側(cè)位片的后傾角。通過相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC）來評(píng)估組內(nèi)和組間的可靠性。以及通過重復(fù)性系數(shù)（repeatability coefficient,RC）和最小可檢測(cè)變化（minimum detect change,MDC）來評(píng)估重復(fù)性。所有評(píng)分者間和內(nèi)部的一致性都很好，ICC（95%CI）分別為 0.77（0.69～0.85） 和 0.77（0.67～0.86）。RC為 13.9，MDC為14.1。Kalsbeek等［5］通過4名觀察者測(cè)量了50張側(cè)位片的后傾角。結(jié)果表明，觀察者內(nèi) ICC為0.75，觀察者間 ICC為 0.75。2013年，Palm［6］通過提出一種基于后傾角治療方式選擇的算法，并驗(yàn)證了后傾角測(cè)量的高度一致性，觀察者內(nèi)平均相關(guān)系數(shù)為0.91，觀察者間為0.87。Dolatowski等［7］通過兩位觀察者測(cè)量322例非移位型股骨頸骨折的術(shù)前側(cè)位片，結(jié)果顯示，后傾角測(cè)量的組間相關(guān)系數(shù)為0.90（95%CI：0.87～0.92）。因此，根據(jù)Lan?dis和Koch的方法解釋一致性研究的結(jié)果，Palm提出的后傾角的測(cè)量方法具有好至優(yōu)越的一致性。

2.2 測(cè)量方法的影響

Hoelsbrekken等［9］使用3D打印機(jī)生成的非移位型股骨頸骨折模型，并在不同位置拍攝了側(cè)位X線片，隨后測(cè)量后傾角。結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋10°至外旋 40°，屈曲 0°～30°，測(cè)量值可相差 3.8°～9.8°。Zamora等［10］報(bào)道CT不會(huì)改變非移位型股骨頸骨折分類和后傾角評(píng)估的評(píng)估者間的一致性，這為使用X線片而非CT的使用提供了理論依據(jù)。Temmesfeld等［11］通過比較患側(cè)和健側(cè)股骨相對(duì)位置來確定三維模型的位移，證明側(cè)位X線片的后傾角在一定程度上能夠反映股骨頭后傾情況。

2.3 后傾角分界值

Palm等［1］根據(jù)敏感度和特異度最高，將后傾角分為<20°或≥20°。Dolatowski等［9］通過測(cè)量 322 例非移位型股骨頸骨折患者并將后傾角分為3組，分別為<10°，10°～20°，≥20°。Moon 等［12］回顧分析得出再次手術(shù)后傾角的分界值為12.2°。目前，在后傾角相關(guān)的臨床研究中，20°作為分水嶺較為常見，但尚無高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2.4 與預(yù)后的關(guān)系

Palm等［1］分析了60歲以上非移位型股骨頸骨折患者的再手術(shù)率和臨床及影像資料特征，結(jié)果表明，術(shù)前后傾角≥20°是再次手術(shù)的唯一有意義的預(yù)測(cè)因素（P<0.001）。Clement等［13］招募了 162 名 65 歲以上接受內(nèi)固定治療的非移位型股骨頸骨折患者，COX回歸分析結(jié)果顯示，ASA評(píng)分和有無后傾是內(nèi)固定失敗的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.001）。Lapidus等［14］對(duì)382個(gè)髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行前瞻性連續(xù)隊(duì)列研究，招募了379名接受內(nèi)固定治療的GardenⅠ或Ⅱ型股骨頸骨折的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后傾角對(duì)因骨折愈合并發(fā)癥而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)沒有影響。Song等［15］的研究表明，與后傾角為15°以上的骨折相比，后傾角為15°以下的骨折顯示更多的螺釘滑動(dòng)。Bajada等［16］對(duì)111例60歲以上使用空心螺釘治療的非移位型股骨頸囊內(nèi)骨折，經(jīng)二元Logistic回歸分析，結(jié)果證明，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白水平和后傾角是內(nèi)固定失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Do等［17］通過收集383例非移位型股骨頸骨折進(jìn)行單中心回顧性隊(duì)列研究，研究顯示在側(cè)位X線片上有任何程度的可視股骨頭后傾斜的患者的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)總體上增加了1.7倍。（95%CI，1.01-2.02，P=0.04)。Dolatowski等［7］使用醫(yī)院記錄和數(shù)字影像系統(tǒng)對(duì)2005～2012年間接受內(nèi)固定治療的322例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，后傾角超過20°的患者內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，為19%(8/43)。在單變量競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中，后傾角是內(nèi)固定失敗的唯一有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)因子。Riaz等［18］回顧性地分析了使用空心髖螺釘治療的251例連續(xù)無移位的股骨頸骨折患者，結(jié)果顯示，后傾角>20°明顯預(yù)示內(nèi)固定失敗（P=0.002）。Song等［19］對(duì)308例患者進(jìn)行了回顧性研究分析，結(jié)果顯示后傾角>15°與治療失敗顯著相關(guān)（P=0.012）。Har?dy等［20］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的單中心研究，測(cè)量了49名65歲以上的非手術(shù)治療的Garden I型骨折患者的后傾角并評(píng)估了患者再次移位的情況。結(jié)果表明，二次移位組與無二次移位組的基于CT測(cè)量的后傾角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.62）。Moon等［12］對(duì)兩個(gè)機(jī)構(gòu)的104名接受了多枚螺釘內(nèi)固定治療外展嵌插股骨頸骨折的患者進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡和后傾角是骨不連和再手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.05）。Okike等［21］對(duì)前瞻性試驗(yàn)中收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行了二次分析，該試驗(yàn)是比較滑動(dòng)髖螺釘和空心螺釘治療50歲以上股骨頸骨折的療效。結(jié)果證明，后傾角超過20°與二期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。Shin等［22］分析了兩個(gè)機(jī)構(gòu)接受多枚平行空心螺釘內(nèi)固定治療的64例老年股骨頸非移位或外展嵌插骨折患者的預(yù)后并進(jìn)行了放射學(xué)變量的測(cè)量，多因素Logistic回歸分析顯示，X線后傾角>9°及軸位CT圖像后傾角>13°是骨不連和再次手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究表明，當(dāng)外展嵌插型股骨頸骨折后傾角在X線側(cè)位片上>9°或在軸位CT圖像上>13°時(shí)，應(yīng)該考慮行一期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Sj?holm等［23］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，招募了417名50歲以上接受內(nèi)固定治療的輕度移位股骨頸骨折患者，結(jié)果顯示，術(shù)前后傾角超過20°患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。Yama?moto等［24］通過對(duì)40例閉合復(fù)位后使用Hansson針鎖系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定的非移位型股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前后傾角≥20°的患者后期股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高（P<0.05）。Biz等［25］分析65歲及以上接受內(nèi)固定治療的非移位股骨頸骨折患者的預(yù)后及術(shù)前資料，使用調(diào)整后的Cox競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，發(fā)現(xiàn)后傾角與失敗率獨(dú)立相關(guān)（P<0.001），后傾角>18°預(yù)示內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)高?？傮w而言，后傾角增大，非移位型股骨頸骨折的不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.5 臨床應(yīng)用

Palm等［26］對(duì)2 000名年齡超過50歲的髖部骨折患者運(yùn)用算法進(jìn)行治療方案選擇。該算法關(guān)于后傾角的內(nèi)容為：未移位的股骨頸骨折（Garden I-II型伴后傾角<20°）使用2個(gè)平行置入物。移位的股骨頸骨折（Garden I-II型伴后傾角超過 20°，Garden III-IV型）根據(jù)患者年齡進(jìn)行治療。結(jié)果表明，該算法既提高了醫(yī)師手術(shù)監(jiān)督率，又降低了再手術(shù)率，并減少住院時(shí)間。然而，該研究中移位型股骨頸包含Garden III-IV型，所以無法對(duì)Garden I-II型（后傾角小于或超過20°）兩組隊(duì)列進(jìn)行評(píng)估，難以評(píng)估后傾角對(duì)于非移位型股骨頸骨折的臨床意義。Palm等［6］通過來自兩家醫(yī)院的四名觀察員（骨科顧問、研究員、住院醫(yī)生和實(shí)習(xí)生）使用該算法進(jìn)行可靠性評(píng)估，觀察100例患者的骨盆正位和軸位X線片2次，時(shí)間間隔10周。結(jié)果表明，對(duì)于種植體類型的選擇，觀察者內(nèi)和觀察者間的平均Kappa值均為0.86。這兩家醫(yī)院在100名患者中的91名患者中選擇了相同的置入物，Kappa值為0.88。因此，通過算法測(cè)量后傾角和隨后選擇內(nèi)固定物類型是可靠的，這為醫(yī)院之間更規(guī)范地治療髖部骨折患者開辟了道路。Shin等［27］利用全螺紋定位螺釘代替后方部分螺紋螺釘?shù)?枚空心釘治療GardenⅠ或Ⅱ型股骨頸骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后股骨頭后傾角(5-10°和>10°)的患者數(shù)量總體減少，借助后傾角進(jìn)一步證明其方法可作為角度穩(wěn)定的GardenⅠ或Ⅱ型股骨頸骨折內(nèi)固定結(jié)構(gòu)。Koldaas等［28］研究術(shù)前后傾角<20°的無移位進(jìn)行內(nèi)固定的療效及再次手術(shù)的相關(guān)因素，研究使用一種新的6分評(píng)分系統(tǒng)（IMPO）確定了術(shù)后X線片上的置入物位置是未移位股骨頸骨折再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測(cè)因子。Nyholm等［29］提取丹麥骨折數(shù)據(jù)庫登記的股骨頸骨折病例，但測(cè)量的后傾角未進(jìn)行進(jìn)一步分析。Nyholm等［30］提取丹麥骨折數(shù)據(jù)庫，分析X線片的初始移位、復(fù)位質(zhì)量、螺釘突出程度和置入物的角度與再次手術(shù)的相關(guān)性。研究排除后傾角<20°的GardenⅠ、II型骨折，54%患者為后傾角>20°的Garden II或Garden III型，46%為Garden IV型。結(jié)果表明，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要與骨折的初次移位和復(fù)位有關(guān)。

3 討論

非移位型股骨頸骨折的治療方案的選擇仍存在爭(zhēng)議。盡管在非移位型股骨頸骨折治療方面有較多文獻(xiàn)，但尚沒有研究評(píng)估股骨頭后傾角在非移位型股骨頸骨折治療中的應(yīng)用。股骨頭后傾角作為潛在的預(yù)后預(yù)測(cè)因子被廣泛研究，盡管研究內(nèi)容有所不同，但目前多數(shù)研究認(rèn)為股骨頭后傾角增大，不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括骨不連、股骨頭壞死、螺釘戳出、股骨頸縮短等。后傾角在非移位型股骨頸骨折治療中的出現(xiàn)可能會(huì)簡化內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療方案的選擇過程，減少患者由于再次手術(shù)引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。后傾角在非移位型股骨頸骨折治療中的應(yīng)用還處于初級(jí)階段，需要更多的臨床研究以探索它的潛在影響和局限性。

現(xiàn)有的后傾角測(cè)量方法存在較多問題。首先，在一致性評(píng)估中，除了不同測(cè)量者的因素外，另外一個(gè)因素即髖關(guān)節(jié)側(cè)位往往難獲得。此外，由于髖部體位的傾斜，大粗隆遮擋了股骨頸最窄部分的視線，用于測(cè)量后傾角的三條垂直線常常無法繪制。Okike等［21］報(bào)道，入組的734例Garden-I或II型股骨頸骨折患者中，有179例患者由于未獲得標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片而被排除。且在臨床實(shí)踐過程中，患者由于傷后疼痛，無法擺標(biāo)準(zhǔn)的髖部攝片體位。Hoelsbrekken等［9］認(rèn)為通過3D打印驗(yàn)證體位對(duì)測(cè)量后傾角的誤差理論上是可以接受的，然而在臨床實(shí)踐中，接近10°的誤差值可以造成臨床實(shí)踐和治療相關(guān)策略中產(chǎn)生很大的不同。且研究只使用了一個(gè)有明顯后傾角的單一骨折模型，該模型可能不能代表所有的非移位型股骨頸骨折，使用位移較小的裂縫模型可能會(huì)減少測(cè)量差異的變化。此外，塑料模型的X線片與真實(shí)患者的X線片不同，塑料股骨的圖像顯示出明顯的輪廓，而不是一些真實(shí)髖部的X線片。因此，無法模擬老年骨質(zhì)較疏松的患者。研究也沒有考慮旋轉(zhuǎn)和屈曲的組合位置，所以研究結(jié)論值得商榷。目前多數(shù)研究采用基于髖部側(cè)位片或CT軸位斷面2D測(cè)量股骨頭的后傾角，然而髖部的位置、影像圖像的質(zhì)量、CT斷層選擇的偶然性等因素，均可導(dǎo)致無法準(zhǔn)確測(cè)量后傾角。其次，即使測(cè)量準(zhǔn)確，但不同個(gè)體股骨頭的前傾角不同，實(shí)際測(cè)量的后傾角可能與實(shí)際的后傾角略有不同。最后，雖然后傾角測(cè)量的方法方便，但不同國家或者地區(qū)可因圖像處理軟件的不同而無法開展相關(guān)研究，這導(dǎo)致這項(xiàng)技術(shù)無法普及。因此，未來需要進(jìn)一步開發(fā)基于3D測(cè)量技術(shù)及使用公認(rèn)的軟件來提高測(cè)量的準(zhǔn)確性及實(shí)用性。

后傾角在股骨頸骨折的臨床研究結(jié)果尚無法應(yīng)用于臨床。（1）目前缺乏高質(zhì)量的高證據(jù)級(jí)別的研究證實(shí)后傾角用于非移位型股骨頸骨折治療的有效性；（2）各個(gè)相關(guān)性研究中包含研究結(jié)果的概念不同，研究方法不同，難以得出確切的相關(guān)性結(jié)論，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前后傾角與再次手術(shù)有著相關(guān)性［1,12,13,17,21,22］，但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者并無相關(guān)性［14］，但該研究沒有年齡限制，年齡在60歲以下的患者有33個(gè)髖關(guān)節(jié)，其中2個(gè)再次接受髖關(guān)節(jié)假體手術(shù)，這有可能導(dǎo)致偏倚，該研究沒有進(jìn)行一致性評(píng)估，對(duì)于圖像的測(cè)量可能也是導(dǎo)致與之前文獻(xiàn)報(bào)道不同的原因，不少研究也報(bào)道了術(shù)前后傾角與內(nèi)固定失敗的相關(guān)性［7,13,16,18,25］，以及螺釘松動(dòng)、二次移位的相關(guān)性［15］，也有研究得出無明顯影響［20］；（3） 多數(shù)研究采用的后傾角臨界值為20°，在不考慮測(cè)量誤差的情況下，仍缺乏可靠的前瞻性的臨床研究以驗(yàn)證其有效性；（4）后傾角的運(yùn)用尚不成熟，仍處在探索階段。

綜上所述，后傾角有可能作為一個(gè)預(yù)測(cè)因子用于指導(dǎo)非移位型股骨頸骨折的治療，但目前研究結(jié)果仍無法進(jìn)一步用于臨床。未來須建立可靠的方法以探索后傾角與非移位型股骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)性，以進(jìn)一步用于臨床。