劉宇航，王建華

（天津市泰達醫(yī)院骨科，天津300457）

第五跖骨基底部骨折是足部最為常見的骨折類型［1］，Lawrence-Botte根據(jù)解剖位置將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)［2］，其中Ⅰ區(qū)指第五跖骨基底粗隆部，包含腓骨短肌、跖腱膜外側束止點和與骰骨對應的關節(jié)。Ⅰ區(qū)骨折表現(xiàn)為粗隆部撕脫骨折，約占第五跖骨基底骨折的93%［2］，保守治療多可取得滿意療效，但是存在骨折延遲愈合、不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、長期制動等問題，因此有學者認為當骨折移位超過2 mm或累及第五跖骨遠端骰骨關節(jié)面超過30%，應行手術治療［3，4］。目前多采用螺釘進行骨折固定，但是當骨折塊較小、粉碎時，或存在骨質疏松時，很難達到堅強固定及早期功能鍛煉。近年來，有學者報道應用尺骨遠端鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折取得了滿意效果［5］，然而關于兩種手術方法治療第五跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折的臨床效果比較卻鮮有報道。本研究的目的就是以第五跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折患者為研究對象，對比分析鎖定加壓鉤鋼板與埋頭空心螺釘治療的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折；（2）年齡>18歲；（3）骨折移位>2 mm，累及關節(jié)面>30%，閉合性骨折。

排除標準：（1）第五跖骨Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折；（2）年齡<18歲；（3）骨折移位<2 mm，累及關節(jié)面<30%，病理性骨折，開放性骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析本院骨科2015年1月—2018年4月收治第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者，共32例符合上述標準，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結果將患者分為兩組，其中鉤板組16例，螺釘組16例。兩組術前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、側別、損傷至手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

所有手術均由同一名醫(yī)師在全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下完成，患者取仰臥位，手術全程應用止血帶。均采用第五跖骨基底外側緣手術入路，于患足背第五跖骨外側擠壓骨折斷端，并以斷端為中心作長約3～4 cm縱形切口，保護腓腸神經(jīng)分支，顯露骨折斷端并清除血腫和軟組織，臨時固定后，見骨折線對位對線良好。

鉤板組：采用鎖定加壓鉤鋼板（AO,Synthes，USA）固定，以鉤鋼板2枚鋒利齒鉤緊抓第五跖骨基底粗隆部，充分加壓后置入螺釘固定，并確保鋼板與骨貼附良好。

螺釘組：采用埋頭空心加壓螺釘（AO,Synthes,USA）固定，于第五跖骨基底粗隆部向第四五跖骨關節(jié)以遠打入一枚1.0 mm導針至對側皮質下，透視滿意后，以空心鉆沿導針于骨皮質表面開口后擰入一枚直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘。

所有患者術前及術后均預防性使用抗生素各1次。術后開始進行免負重患肢肌肉鍛煉。術后4周可拄拐部分負重，術后6～8周根據(jù)骨折愈合情況逐步過渡到完全負重?；颊咝g后每周均復查足X線片（正斜位及側位），骨橋形成或骨折線消失提示骨折愈合。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口總長度、術中透視曝光次數(shù)等。采用行走時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）足評分評價臨床效果。定期行影像檢查，觀察骨折復位質量、骨折愈合時間和內固定物改變情況。骨折復位質量評定標準：優(yōu)為解剖復位；良為移位<2 mm，無成角移位；差為移位≥2 mm。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利手術，無嚴重并發(fā)癥。腓腸神經(jīng)損傷至切口周邊皮膚麻木，鉤鋼板組1例，螺釘組2例，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，無嚴重不良后果。兩組患者圍手術期資料見表2。鉤板組的手術時間、切口總長度、術中失血量均顯著大于螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組間術中透視次數(shù)、住院時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。切口愈合方面，鉤板組16例中，甲級愈合14例，乙級愈合2例；螺釘組16例中，甲級愈合15例，乙級愈合1例；兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.544）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_46_207_991_531_1057.pngimages/BZ_46_531_991_794_1057.pngimages/BZ_46_794_991_1059_1057.pngimages/BZ_46_1059_991_1184_1057.pngimages/BZ_46_207_1124_531_1190.pngimages/BZ_46_531_1124_794_1190.pngimages/BZ_46_794_1124_1059_1190.pngimages/BZ_46_1059_1124_1184_1190.pngimages/BZ_46_207_1256_531_1323.png手術時間（min）術中失血量（ml）住院時間（d）images/BZ_46_531_1256_794_1323.png30.51±5.23 15.23±4.87 6.55±1.71images/BZ_46_794_1256_1059_1323.png25.27±4.53 11.76±5.21 6.21±1.21images/BZ_46_1059_1256_1184_1323.png0.033 0.020 0.628

2.2 隨訪結果

兩組全部患者隨訪12～15個月，平均（13.32±1.65）個月。隨訪過程，兩組患者疼痛逐步減輕，功能逐步改善。兩組均無再損傷，均無需要翻修者。

兩組患者隨訪資料見表3，鉤板組恢復下地行走和完全負重活動時間均顯著早于螺釘組（P<0.05）。隨術后時間推移，兩組患者VAS評分均顯著下降（P<0.05），而 AOFAS中前足評分顯著增加（P<0.05）。術后3個月時和末次隨訪時，兩組間VAS和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_46_204_2216_581_2282.pngimages/BZ_46_581_2216_831_2282.pngimages/BZ_46_831_2216_1080_2282.pngimages/BZ_46_1080_2216_1201_2282.pngimages/BZ_46_204_2348_581_2415.pngimages/BZ_46_581_2348_831_2415.pngimages/BZ_46_831_2348_1080_2415.pngimages/BZ_46_1080_2348_1201_2415.png4.89±1.586.12±1.27images/BZ_46_204_2481_581_2547.pngimages/BZ_46_581_2481_831_2547.png0.041images/BZ_46_831_2481_1080_2547.pngimages/BZ_46_1080_2481_1201_2547.png0.078images/BZ_46_204_2614_581_2680.pngimages/BZ_46_581_2614_831_2680.pngimages/BZ_46_831_2614_1080_2680.pngimages/BZ_46_1080_2614_1201_2680.png0.34±0.79images/BZ_46_831_2746_1080_2813.png0.56±0.81images/BZ_46_204_2746_581_2813.pngimages/BZ_46_581_2746_831_2813.pngimages/BZ_46_1080_2746_1201_2813.png0.154images/BZ_46_204_2879_581_2945.png下地行走時間（周）活動時VAS評分（分）末次隨訪時AOFAS評分（分）末次隨訪時images/BZ_46_581_2879_831_2945.png95.32±3.34images/BZ_46_831_2879_1080_2945.png93.94±4.52images/BZ_46_1080_2879_1201_2945.png

末次隨訪時，鉤板組16例中，14例完全無痛，2例活動時輕度疼痛；16例均行走正常，無跛行，足外觀與健足對稱，無畸形；16例均恢復傷前運動和勞動能力。螺釘組16例中，12例完全無痛，4例活動時輕度疼痛；16例均行走正常，無跛行，足外觀與健足對稱，無畸形；15例恢復傷前運動和勞動能力，1例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估資料見表4。術后影像顯示鉤板組骨折復位質量與螺釘組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。定期影像復查顯示，鉤板組骨折愈合時間顯著早于螺釘組（P<0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均無骨不連接。鉤板組均無內固定物松動或斷裂，僅1例出現(xiàn)跖-骰關節(jié)間隙變窄。螺釘組1例內固定物松動，1例出現(xiàn)跖-骰關節(jié)退變，有骨贅形成。鉤板組典型影像見圖1。

表4 兩組患者影像評估結果［例（%）］與比較

圖1 患者，男，35歲，診斷：左足第五跖骨基底骨折 1a:術前左足斜位片顯示 第5跖骨基底骨折，Law?rence-Botte分區(qū)為Ⅰ區(qū) 1b:手術切口像及術中顯露腓腸神經(jīng)分支 1c:采用鎖定加壓鉤鋼板固定治療術后X線片，骨折斷端充分加壓

3 討 論

第五跖骨基底部是足外側縱弓和橫弓的組成部分，對維持足的正常形態(tài)及生理功能有重要作用。Jones［6］于1902年首先報道了第五跖骨基底骨折，其后Lawrence等［2］將其分為3區(qū)。Ⅰ區(qū)位于第五跖骨最近端，并與骰骨形成關節(jié)，其上附著腓骨短肌、第三腓骨肌和跖腱膜外側束。Ⅰ區(qū)骨折常由于足處于跖屈內翻時，腓骨短肌和跖腱膜外側束的牽拉造成，并累及跖骰關節(jié)面［7］。當骨折移位>2 cm或累計超過30%關節(jié)面時，由于骨折畸形愈合、不愈合或關節(jié)面復位不良，可致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跖骰關節(jié)紊亂，推薦行切開復位內固定術［8，9］。

空心螺釘內固定治療第五跖骨基底骨折是臨床公認的有效方法，尤其在撕脫骨塊較完整、骨質較好時，可以使骨折斷端得到可靠固定，早期行功能鍛煉。同時有學者對螺釘?shù)纳锪W也進行了研究。Mahajan 等［10］和 Suh 等［11］報道采用 4.0 mm 空心螺釘通過雙皮質固定第五跖骨基底骨折，獲得滿意療效。Freschi等［12］報道，不同直徑的螺釘在治療第五跖骨基底骨折時，固定強度無明顯差異。該術式的缺點是當骨折塊粉碎、極小，或合并骨質疏松時，固定螺釘易造成骨折塊劈裂或難以固定，增加手術難度。所以本研究螺釘組采用3.0 mm埋頭空心加壓螺釘固定，螺釘遠近端采用不同直徑設計，保證了骨折斷端的加壓和固定強度，同時更小的螺釘直徑減少了對近端骨折塊骨質的破壞，減少醫(yī)源性損傷。由于螺釘尾部可做埋頭處理，避免了內置物對皮膚軟組織的激惹。本研究螺釘組出現(xiàn)1例螺釘松動，但發(fā)生在骨折愈合后，考慮患者合并骨質疏松所致。

Carpenter等［13］報道將1/3管型鋼板剪斷折彎制作成鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折，而后Lee等［5］報道采用尺骨遠端鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折，獲得了滿意療效。Ekstrand等［14］和O'Malley等［15］報道，相較其他內固定方式，在治療粉碎性、骨質疏松性第五跖骨基底骨折時，鎖定加壓鉤鋼板更具優(yōu)勢。主要包括：（1）由于尺骨遠端和第五跖骨基底部解剖形態(tài)相似，所以鋼板貼服度高，內固定激惹少，且應力遮擋效應?。唬?）鋼板遠端的2個尖鉤可穩(wěn)固抓持第五跖骨基底粗隆頂點，具有良好的斷端加壓和抗扭轉能力；（3）鋼板螺釘?shù)墓潭ǚ绞娇捎行Х乐菇斯菈K移位，同時排釘技術可防止關節(jié)面再次塌陷。本研究骨折愈合時間鉤鋼板組優(yōu)于螺釘組。作者認為使用鎖定加壓鉤鋼板可以使骨折復位更充分，斷端加壓更可靠，精準的復位和充分持續(xù)的斷端加壓，促進了骨折的愈合。由于鉤鋼板將鎖定螺釘技術和傳統(tǒng)鋼板技術相結合，同時提供了角穩(wěn)定性和骨折斷端加壓作用，且板材較薄，貼附良好，鉤鋼板組未出現(xiàn)內固定物松動、激惹等并發(fā)癥。

采用鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折時應注意：（1）通過直視和正、側、斜三個方位透視檢查復位是否滿意；（2）檢查關節(jié)內是否有軟組織或滑膜嵌頓；（3）鉤鋼板的尖鉤要充分抓持第五跖骨基底粗隆頂點，不宜過多剝離腓骨短肌和跖腱膜外側束止點；（4）可先固定鉤鋼板活動孔，調節(jié)加壓力度，若骨折粉碎或骨質疏松，不宜過度加壓；（5）注意保護腓腸神經(jīng)分支，本研究中各組均出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，術后均自行好轉，考慮系牽拉神經(jīng)刺激所致。有研究報道標準的第五跖骨基底外側入路腓腸神經(jīng)背外側支的損傷風險較高，行高于腓骨短肌上緣的手術入路是安全的，可以減少術中神經(jīng)損傷和術后刺激［16］。

總之，鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折，骨折復位及斷端加壓充分，與螺釘固定相比骨折愈合時間縮短，有利于術后恢復及鍛煉，療效滿意。