孫育良，熊小明，萬 躉，鄧軒賡，石華剛，宋偲茂，顧 韜，侯 偉

（四川省骨科醫(yī)院脊柱外科，四川成都 610041）

無神經(jīng)脊髓損傷的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折（osteoporotic vertebral burst fracture,OVBF）椎體后壁破裂，與椎管相通，并且椎管骨性占位，術(shù)中球囊撐開復(fù)位過程中骨折塊易向后移位，可能引發(fā)脊髓損傷；行骨水泥灌注時，易發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏［1］。但也有一些學(xué)者采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percuta?neous kyphoplasty,PKP）治療OVBF，并取得了良好的療效［2］。PKP有單側(cè)與雙側(cè)入路，目前國內(nèi)外學(xué)者對兩種入路比較的報道較少，且術(shù)中安全性有待進(jìn)一步研究。因此，本研究回顧性分析本科采用單側(cè)橫突-椎弓根與雙側(cè)椎弓根入路PKP治療OVBF的臨床資料，比較兩種入路的療效差異，為臨床選擇入路提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）骨密度T值≤-2.5 SD；（3）無或輕微外傷史，腰背部疼痛，無神經(jīng)、脊髓損傷；（4）單節(jié)段OVBF，影像表現(xiàn)為椎體后壁破裂，AO分型為A3；（5）局部后凸Cobb角<30°，椎管骨性占位<30%；（6）MRI示后方韌帶復(fù)合體完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者；（2）椎體病理性骨折；（3）伴有其他嚴(yán)重的脊柱疾病合并脊柱側(cè)凸；（4）對造影劑過敏者。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年12月OVBF患者的臨床資料，共105例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。其中，50例行單側(cè)橫突-椎弓根入路PKP治療（單側(cè)組），55例行雙側(cè)椎弓根入路PKP治療（雙側(cè)組）。兩組患者性別、年齡、受傷距手術(shù)時間、傷因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

單側(cè)組：全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空。在C形臂X線機(jī)透視下采用單側(cè)橫突-椎弓根穿刺入路，穿刺點(diǎn)位于椎弓根影外緣外側(cè)2 mm橫突中份附近，穿刺針尖到達(dá)椎體后緣時再向前穿刺3 mm，置入導(dǎo)絲到椎體中線前1/3處，建立工作通道。經(jīng)工作套管將球囊導(dǎo)入椎體中線前1/3處，連接壓力注射裝置，注入碘海醇，緩慢撐開球囊，壓力<1 241.06 kPa，球囊撐開滿意后，持續(xù)2 min，椎體高度復(fù)位滿意后取出球囊。向椎體內(nèi)填塞碎塊明膠海綿，分次灌注骨水泥，邊灌注邊透視，當(dāng)骨水泥彌散到椎體后1/2時，減少每次推注的量，增加透視次數(shù)，當(dāng)骨水泥達(dá)椎體后壁1/3或一旦有滲漏傾向時，立即停止注射，結(jié)束操作。

雙側(cè)組：左側(cè)10:00點(diǎn)，右側(cè)2:00點(diǎn)鐘方向采用椎弓根入路進(jìn)行穿刺。雙側(cè)穿刺成功后經(jīng)一側(cè)置入球囊，撐開球囊復(fù)位椎體，雙側(cè)注入骨水泥，其余同單側(cè)組。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像檢查，記錄骨水泥滲漏情況，測量骨水泥彌散面積率［3］；測量傷椎前緣高度和局部后凸Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料見表1，單側(cè)組的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注射量均顯著少于雙側(cè)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在術(shù)后恢復(fù)下地行走時間、術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者疼痛均明顯減輕，雙下肢肌力與感覺正常。無癥狀性血栓、深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均未發(fā)生心腦血管事件，慢阻肺等內(nèi)科疾病無加重。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_32_1304_2865_1625_2943.pngimages/BZ_32_1625_2865_1880_2943.pngimages/BZ_32_1880_2865_2135_2943.pngimages/BZ_32_2135_2865_2276_2943.pngimages/BZ_32_1304_3020_1625_3098.pngimages/BZ_32_1625_3020_1880_3098.pngimages/BZ_32_1880_3020_2135_3098.pngimages/BZ_32_2135_3020_2276_3098.pngimages/BZ_32_1304_3176_1625_3254.png手術(shù)時間（min）骨水泥注入量（ml）術(shù)后住院天數(shù)（d）images/BZ_32_1625_3176_1880_3254.png35.68±8.04 4.54±0.88 2.07±0.95images/BZ_32_1880_3176_2135_3254.png41.84±9.58 5.00±0.88 2.18±1.01images/BZ_32_2135_3176_2276_3254.png<0.001 0.009 0.570

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪12～34個月，平均（23.15±6.46）個月。隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生再次損傷，無腰背疼痛加劇，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者。

兩組患者VAS和ODI評分結(jié)果見表2，隨時間推移，兩組患者VAS和ODI評分均顯著降低（P<0.05），相應(yīng)時間點(diǎn)，兩組間VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_33_205_730_667_795.pngimages/BZ_33_1919_730_2275_795.pngimages/BZ_33_667_730_971_795.pngimages/BZ_33_971_730_1366_795.pngimages/BZ_33_1366_730_1919_795.pngVAS（分）images/BZ_33_205_860_667_925.pngimages/BZ_33_667_860_971_925.pngimages/BZ_33_971_860_1366_925.pngimages/BZ_33_1366_860_1919_925.pngimages/BZ_33_1919_860_2275_925.pngimages/BZ_33_667_990_971_1055.pngimages/BZ_33_205_990_667_1055.pngimages/BZ_33_1366_990_1919_1055.pngimages/BZ_33_1919_990_2275_1055.pngimages/BZ_33_971_990_1366_1055.pngimages/BZ_33_205_1120_667_1185.pngODI（%）images/BZ_33_971_1120_1366_1185.pngimages/BZ_33_667_1120_971_1185.pngimages/BZ_33_1366_1120_1919_1185.pngimages/BZ_33_1919_1120_2275_1185.pngimages/BZ_33_205_1250_667_1315.pngimages/BZ_33_667_1250_971_1315.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_33_971_1250_1366_1315.png7.12±1.00 1.42±0.81 68.06±6.07 16.16±3.93 0.924 0.368 0.326 0.717images/BZ_33_1366_1250_1919_1315.png6.93±1.00 1.36±0.78 68.18±6.95 16.91±4.49images/BZ_33_1919_1250_2275_1315.png

末次隨訪時，單側(cè)組50例中，15例完全無痛，35例活動時輕度疼痛；32例彎腰活動正常，16例彎腰活動輕度受限，2例彎腰活動明顯受限；20例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，30例未達(dá)至傷運(yùn)動勞動能力水平。雙側(cè)組55例中，22例完全無痛，33例活動時輕度疼痛；38例彎腰活動正常，13例彎腰活動輕度受限，4例彎腰活動明顯受限；30例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，25例未達(dá)至傷運(yùn)動勞動能力水平。

2.3 影像評估

術(shù)后即刻影像檢查顯示，骨水泥滲漏率單側(cè)組為24.00%（12/50），雙側(cè)組為27.27%（15/55），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.702）。骨水泥彌散面積率單側(cè)組為（56.40±9.07）%，雙側(cè)組為（58.60±9.99）%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.242）。

影像測量結(jié)果見表3，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1 d傷椎前緣高度顯著增加（P<0.05），而局部后凸Cobb角顯著減?。≒<0.05）。相應(yīng)時間點(diǎn)，兩組間傷椎前緣高度和局部后凸Cobb角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均未見明顯的傷椎再骨折，亦未見鄰近節(jié)段新發(fā)骨折。單側(cè)組典型病例見圖1。

表3 兩組不同時間點(diǎn)影像測量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組不同時間點(diǎn)影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_33_205_2267_741_2334.pngimages/BZ_33_1955_2267_2275_2334.pngimages/BZ_33_741_2267_1060_2334.pngimages/BZ_33_1060_2267_1452_2334.pngimages/BZ_33_1452_2267_1955_2334.png傷椎前緣高度（mm）images/BZ_33_205_2400_741_2466.pngimages/BZ_33_741_2400_1060_2466.pngimages/BZ_33_1060_2400_1452_2466.pngimages/BZ_33_1452_2400_1955_2466.pngimages/BZ_33_1955_2400_2275_2466.pngimages/BZ_33_741_2533_1060_2599.pngimages/BZ_33_205_2533_741_2599.pngimages/BZ_33_1452_2533_1955_2599.pngimages/BZ_33_1955_2533_2275_2599.pngimages/BZ_33_1060_2533_1452_2599.pngimages/BZ_33_205_2665_741_2732.png后凸Cobb角（°）images/BZ_33_1060_2665_1452_2732.pngimages/BZ_33_741_2665_1060_2732.pngimages/BZ_33_1452_2665_1955_2732.pngimages/BZ_33_1955_2665_2275_2732.pngimages/BZ_33_205_2798_741_2864.pngimages/BZ_33_741_2798_1060_2864.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_33_1060_2798_1452_2864.png15.62±2.36 21.10±2.11 19.78±4.64 11.36±2.80 0.834 0.464 0.786 0.556images/BZ_33_1452_2798_1955_2864.png15.49±2.22 20.84±2.41 19.94±3.24 10.96±2.77images/BZ_33_1955_2798_2275_2864.png

圖1 患者，女，62歲，L2椎體OVBF，行單側(cè)橫突-椎弓根入路PKP術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片顯示L1椎體骨折，椎體高度丟失 1c:CT顯示L1OVBF，椎骨骨性占位 1d:MRI顯示L1OVBF 1e,1f:術(shù)后1 d正側(cè)位X線片顯示椎體高度恢復(fù)，骨水泥彌散可 1g,1h:術(shù)后18個月正側(cè)位X線片顯示椎體高度維持，未見明顯丟失。

3 討論

PKP治療OVCF多采用雙側(cè)椎弓根入路，而近年來一些學(xué)者提出單側(cè)橫突-椎弓根入路治療也可達(dá)到相似的療效［4］。通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)兩種入路PKP均能迅速緩解患者癥狀，且隨時間推移進(jìn)一步緩解，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后椎體高度恢復(fù)，局部后凸Cobb角也明顯減小，末次隨訪時未見明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，單雙側(cè)入路PKP治療OVBF，均能緩解患者癥狀，兩者療效相似，單側(cè)組的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)少于雙側(cè)組，這與既往文獻(xiàn)報道一致［5］。單側(cè)組骨水泥滲漏率與雙側(cè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明入路方式并沒有增加骨水泥滲漏。有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)椎弓根入路可能導(dǎo)致骨水泥彌散不均，引起穿刺對側(cè)椎體再塌陷，影響遠(yuǎn)期療效［6］。經(jīng)橫突-椎弓根入路的進(jìn)針點(diǎn)較經(jīng)椎弓根入路偏外，穿刺內(nèi)傾更大，確保術(shù)中穿刺針達(dá)到或超過椎體中線前1/3處，避免術(shù)中椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷［7］。陳柏齡等［8］認(rèn)為，當(dāng)單側(cè)入路骨水泥彌散超越中線時，椎體的軸向及兩側(cè)剛度均可同時得到均衡的強(qiáng)化。沈凱［9］認(rèn)為，骨水泥雙側(cè)分布可降低傷椎再骨折發(fā)生率。本研究單側(cè)組骨水泥彌散面積率稍低于雙側(cè)組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪期間均無鄰椎再骨折，表明單側(cè)橫突-椎弓根入路同樣可達(dá)到雙側(cè)強(qiáng)化，骨水泥雙側(cè)彌散。

PKP治療OVBF，最常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏，尤其是椎管內(nèi)滲漏。術(shù)前CT明確椎壁破裂及椎管占位情況，合理設(shè)計(jì)穿刺路線，單側(cè)組采用椎壁破損較輕的一側(cè)穿刺。在灌注骨水泥前，用明膠海綿碎屑填塞椎壁破損處，尤其是椎管前壁。明膠海綿不但可以封堵骨水泥的彌散路徑，還可以與椎體內(nèi)的血液形成膠狀物封堵彌散路徑，且明膠海綿可以吸收骨水泥中的水分，提高骨水泥的粘度，降低骨水泥的流動性，減少骨水泥滲漏［10］。高粘度的骨水泥流動性差，可以降低骨水泥滲漏［11］。為了減少骨水泥滲漏，也可采用分次調(diào)制灌注骨水泥［2］，緩慢低壓下灌注骨水泥，術(shù)中適量增加透視次數(shù)，術(shù)中不要過分追求骨水泥充盈，當(dāng)骨水泥彌散至椎體后壁1/3時停止灌注。骨水泥應(yīng)灌注適量，臨床療效與骨水泥量無關(guān)，而與骨水泥彌散程度相關(guān)［12］。

單側(cè)橫突-椎弓根入路原則：（1）穿刺點(diǎn)位于椎弓根影外緣外側(cè)2 mm橫突中份附近；（2）穿刺內(nèi)傾角度在胸腰段為20°～30°以上，在下腰椎可超過30°；（3）穿刺尾傾角偏小，椎體骨折大多數(shù)波及椎體上中1/3；（4）術(shù)中球囊放置椎體中線前1/3處，球囊盡量向椎體對側(cè)擴(kuò)張，撐開滿意后，持續(xù)2 min，以預(yù)防復(fù)位椎體再塌陷［3］。

綜上所述，兩組入路PKP治療OVBF具有相似的療效。單側(cè)橫突-椎弓根入路PKP具有縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中射線暴露次數(shù)、減少骨水泥注射量等優(yōu)勢。因此，筆者認(rèn)為在熟練掌握PKP技術(shù)的基礎(chǔ)上，單側(cè)橫突-椎弓根入路優(yōu)于雙側(cè)椎弓根入路。