王蘇文，楊金華，沈憶新*

（1.蘇州大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，江蘇蘇州215004；2.常熟市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000）

早在1927年，F(xiàn)orester首次報道了通過枕頸固定 手術治療上頸椎疾患［1］。因其能夠恢復枕頸部的穩(wěn)定性，此后該術式被廣泛用于顱頸交界區(qū)疾病的治療［2］。與此同時，枕頸融合術也會出現(xiàn)許多相應的并發(fā)癥，如感染、脊髓神經(jīng)損傷、椎動脈損傷、吞咽困難甚至是呼吸困難等［3］。然而，大部分脊柱外科醫(yī)生對于這一并發(fā)癥仍較為陌生。既往研究表明，枕頸融合術后吞咽困難的發(fā)生率在20%左右［4］。雖然吞咽困難不像脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥危及生命，但也會導致生活質量嚴重下降，住院時間延長等，如若合并呼吸困難者也可能危及生命。因此，明確枕頸融合術后吞咽困難發(fā)生的危險因素對于避免這一并發(fā)癥意義重大。本文回顧性分析2013—2019年于本院行枕頸融合手術患者的資料，總結、分析并探討枕頸融合術后出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生率及相關危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）因骨折、腫瘤、類風濕性關節(jié)炎、枕頸部畸形、頸椎退變性疾病于本院行枕頸融合術；（3）隨訪時間≥1年。

排除標準：（1）病史資料缺失；（2） 術前即存在吞咽苦難；（3）未接受完整隨訪；（4）術后明確診斷患有口、咽、食道等相關疾病。

1.2 一般資料

根據(jù)納入及排除標準，回顧性分析2013—2019年于蘇州大學附屬第二醫(yī)院接受枕頸融合術患者的病史資料。共計納入病例33例，其中男19例，女14例，手術節(jié)段分別為O～C217例，O～C310例，O～C44例，O～C52例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準（批件號：JD-LK-2020-048-01），所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，固定頭部。取頸后正中切口，暴露手術區(qū)域，C2及以下手術節(jié)段置入椎弓根釘（或）側塊螺釘，隨后置入枕骨螺釘。如有頸髓壓迫者，則行相應節(jié)段減壓。透視確定內固定位置滿意后，鈦棒連接，鎖緊螺帽。高速磨鉆打磨枕骨及擬融合的頸椎后部皮質骨，置入自體骨或異體骨。所有患者手術均順利，術中無血管神經(jīng)損傷。術后常規(guī)予以抗感染、激素、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療，引流量<50 ml/d時拔除引流管，指導患者佩戴支具下床活動

1.4 評價指標

吞咽困難的評估：吞咽困難是指吞咽時有阻塞感和（或）吞咽時較平常更費力。對于吞咽困難的評估，采用Bazaz評分系統(tǒng)評估［5］（表1）。

表1 Bazaz評分系統(tǒng)

采集患者基線資料，包括性別、年齡、BMI、術前診斷、術中出血量、手術時間等。行影像檢查，測量方法見圖1a，（1）枕頸角（occipital-cervical 2 an?gle,O-C2）是指McGregor's線與C2椎體下終板平行線之間的夾角；（2）C2～7角是指C2椎體下終板平行線與C7椎體下終板平行線之間的夾角；（3）口咽部氣道最窄距離（the narrowest oropharyngeal airway space,nPAS）為懸雍垂與會厭之間氣道最狹窄距離。分別計算各影像參數(shù)手術后（Po）與術前（Pre）的差值（difference,d），與變化率（%），如 dnPAS%=dn?PAS/PrenPAS×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0（SPSS，美國）軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)術后是否發(fā)生吞咽困難分為兩組，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，資料呈非正態(tài)分布時采用Mannwhitney U檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。以是否出現(xiàn)吞咽困難作為因變量，其他因素為自變量進行二元多因素邏輯回歸分析。關于dnPAS及dnPAS%與dO-C2的相關性采用線性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 吞咽困難發(fā)生的描述性分析

所有患者均手術順利，無脊髓、神經(jīng)損傷情況，無重度吞咽困難或呼吸困難情況。33例患者中，共有5例術后出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)生率為15.15%。末次隨訪時，其中4例患者吞咽困難癥狀無明顯緩解，2例固定節(jié)段為O～C3，2例固定節(jié)段為O～C4；另外1例患者吞咽困難癥狀較術后明顯緩解，其O～C2角較術前增大，固定節(jié)段為O～C2。典型病例影像見圖1b，1c。

圖1 患者，女，65歲，上頸椎畸形，行枕頸融合術 1a:測量指標 A:McGregor線，硬腭后緣至枕骨鱗部最低點連線 B:C2椎體下終板平行線 C:C7椎體下終板平行線；nPAS:口咽部氣道最窄距離 1b:術前頸椎側位X線片示O-C2角為31°，nPAS為7.76 mm 1c:術后頸椎側位X線片示O-C2角為18°，nPAS為3.18 mm，與術前相比，O-C2角減小13°、nPAS減小4.58 mm、dnPAS%為59.02%

2.2 單因素分析結果

按枕頸融合術后是否發(fā)生吞咽困難分為吞咽困難組5例和非吞咽困難組28例。兩組患者單項因素比較見表2。吞咽困難組的dO-C2和dnPAS顯著低于非吞咽困難組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但是兩組患者年齡、性別、術中出血量、手術時間、體質指數(shù) （body mass index,BMI）、PreO-C2、PrenPAS、PreC2～7、PoO-C2、PonPAS、PoC2～7和 dC2～7差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 發(fā)生與未發(fā)生吞咽困難兩組患者的單因素比較

2.3 吞咽困難的多因素分析

以是否發(fā)生吞咽困難的二分變量為因變量，dOC2、dnPAS為自變量行多因素邏輯回歸分析，模型分類能力為97.00%，經(jīng)卡方檢驗模型有效（x2=17.120，P<0.001），結果表明，dnPAS（B=-0.855，SE=0.411，Wald值 =4.316，OR=0.425， 95%CI0.190～0.953，P=0.038）是術后發(fā)生吞咽困難的獨立保護性因素。

2.4 術后與術前影像測量指標差值Pearson相關分析

dO-C2與dnPAS、dnPAS%線性分析結果見圖2。結果顯示dnPAS與dO-C2呈正相關性（r=0.806，P<0.001），dnPAS%與dO-C2呈正相關性（r=0.460P<0.001）。

圖2 術后與術前影像測量指標差值Pearson相關分析的散點直線圖 2a:dO-C2與dnPAS呈顯著正線性相關關系 2b:dO-C2與dnPAS%呈顯著正線性相關關系

3 討 論

本文通過對枕頸融合術后出現(xiàn)吞咽困難的相關因素進行分析，通過多因素邏輯回歸分析表明，dnPAS是術后發(fā)生吞咽困難的獨立保護性因素。同時，33例枕頸融合手術患者相關性分析顯示，dnPAS、dn?PAS%均與dO-C2呈正相關性。

Yoshida等［6］報道了第1例上頸椎術后出現(xiàn)吞咽困難的病例，影像學檢查證實O～C2角較術前明顯減小，后行翻修手術，調整固定角度后患者吞咽困難癥狀明顯好轉。有研究指出，O～C2角變小可能會引起鼻咽部返流和誤吸，進而引起吞咽困難［7］。同時O～C2角變小會導致下頜骨后移，使口咽部容積減少，進而導致口咽部機械性狹窄。這種機械性狹窄可產(chǎn)生物理阻塞作用，影響食物下咽，這可能是枕頸融合術后吞咽困難的解剖學基礎［8］。

本次研究結果顯示，O～C2角每減小10°，nPAS將減少3.442 mm，接近35%，而口咽部的機械性狹窄無疑會導致吞咽困難。而存在口咽部機械性狹窄的患者，癥狀很難在術后自行緩解［9］。本次研究中，吞咽困難癥狀持續(xù)存在的患者有4例，該類患者O～C2角減小>5°，nPAS減小>2.3 mm。術后吞咽困難癥狀已經(jīng)緩解的1例患者影像學檢查顯示O～C2角較術前增大，對于該類患者，大部分會在術后1年內緩解。

同時，在5例出現(xiàn)吞咽困難的患者中，有2例只接受了短節(jié)段的枕頸融合，這說明即使是短節(jié)段的枕頸固定也會導致口咽部的機械性狹窄。雖然枕頸固定后，下頸椎會代償性改變［10］，但仍不足以代償這種變化。

通常手術時，為了暴露手術區(qū)域，患者常被擺放為屈曲體位，這無疑會導致O-C2角的減小，而術者在固定鈦棒前若忽略這一點，患者頭部將被固定在過度屈曲位。Wang等［11］的研究表明，術中注意維持O-C2角，可顯著降低術后吞咽困難的發(fā)生率。

隨著年齡的增長，口咽部解剖關系的改變及生理學上的退變也可能導致吞咽困難的發(fā)生［12～14］，但是本次研究結果表明，吞咽困難的發(fā)生與年齡無明顯相關性。原因可能是年齡增長導致的吞咽困難是漸進性的，大部分患者無明顯主觀性的感覺。

本研究的不足：首先，本次研究為回顧性研究，并且樣本量較少，一些變量在多因素分析時未納入，以識別獨立的影響因素。其次，吞咽困難是一項主觀性評價，缺乏鋇餐造影檢查等客觀評價指標。最后，O-C2角無法反應顱骨與樞椎之間的平移變化，所以其在寰樞椎半脫位患者中的應用仍有待商榷［15］。

綜上所述，吞咽困難是枕頸融合術后較常見的并發(fā)癥之一，dnPAS增大的患者術后不易發(fā)生吞咽困難。術中注意維持O-C2角可能有助于降低吞咽困難的發(fā)生率。