苗衛(wèi)華，王 宏，李 康

（菏澤市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東菏澤274000）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療中晚期嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的一種有效手段，但是良好的療效依賴(lài)于正確的手術(shù)技術(shù)和熟練的操作技巧，其中測(cè)量截骨技術(shù)和間隙平衡技術(shù)是目前最主要的兩種手術(shù)技術(shù)。在測(cè)量截骨技術(shù)中，股骨假體軸的旋轉(zhuǎn)定位主要依賴(lài)于外科經(jīng)股骨上髁軸、股骨后髁連線(xiàn)和Whiteside線(xiàn)，然后通過(guò)軟組織及韌帶的松解實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸屈間隙的平衡。間隙平衡截骨技術(shù)首先對(duì)伸直間隙進(jìn)行內(nèi)外側(cè)平衡，然后通過(guò)截骨獲得和伸直間隙一樣的矩形屈曲間隙，進(jìn)而獲得伸屈間隙平衡以及屈曲間隙內(nèi)外側(cè)平衡。實(shí)踐證明，在膝關(guān)節(jié)病變相對(duì)較輕的患者中，測(cè)量截骨技術(shù)和間隙平衡技術(shù)都能夠取得滿(mǎn)意的臨床療效［1，2］。但是在膝關(guān)節(jié)病變較重、發(fā)育異常的患者，常用的解剖標(biāo)志往往不容易辨別，增生骨贅較多，韌帶變性或者可能存在變異，單純應(yīng)用測(cè)量截骨技術(shù)可能存在截骨定位誤差，而聯(lián)合應(yīng)用間隙平衡技術(shù)有可能提高手術(shù)精準(zhǔn)性、減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷［3，4］。本研究將患者分為測(cè)量截骨組和聯(lián)合截骨組，比較兩種截骨方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中重度膝骨關(guān)節(jié)炎，保守治療3～6個(gè)月無(wú)效；（2）選用美國(guó)強(qiáng)生PFC膝關(guān)節(jié)假體；（3）采用單純測(cè)量截骨或測(cè)量截骨聯(lián)合間隙平衡技術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性炎性疾??；（2）合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾??；（3）骨缺損嚴(yán)重需使用墊塊及延長(zhǎng)桿者。

1.2 一般資料

本研究為回顧性研究，2015年8月—2018年8月，共116例中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，57例采用測(cè)量截骨（測(cè)量截骨組），59例采用測(cè)量聯(lián)合間隙平衡技術(shù)截骨（聯(lián)合截骨組）。兩組術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、側(cè)別和病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者被告知治療方案并簽字同意。

表1 兩組一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，膝前正中切口髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，清理過(guò)度增生骨贅，切除殘留前后交叉韌帶、部分脂肪墊及退變半月板。伸屈膝關(guān)節(jié)評(píng)估下肢力線(xiàn)及軟組織攣縮程度（圖1a）。

測(cè)量截骨組：屈膝，髕骨向外側(cè)脫位。髓外定位裝置引導(dǎo)下，行脛骨近端垂直截骨。外側(cè)脛骨平臺(tái)中心為標(biāo)志，截骨8～10 mm。股骨遠(yuǎn)端6°外翻截骨，截骨9 mm，伸直間隙緊張者加截2 mm。伸膝評(píng)估伸直間隙，必要時(shí)軟組織松解或進(jìn)一步截骨，以獲得內(nèi)外側(cè)張力平衡及大小合適的伸直間隙（圖1b）。屈膝，股骨遠(yuǎn)端標(biāo)記股骨上髁軸及whiteside線(xiàn)（圖1c），測(cè)量股骨假體大小，采用自帶工具定3°外旋，根據(jù)標(biāo)記線(xiàn)適度調(diào)整。安放截骨模塊完成股骨前髁、后髁及2個(gè)斜面的截骨。若屈曲間隙內(nèi)外側(cè)不平衡，行軟組織松解，直至形成內(nèi)外側(cè)平衡的矩形間隙。

聯(lián)合截骨組：脛骨截骨和股骨遠(yuǎn)端截骨步驟同上述測(cè)量截骨法。安放四合一截骨模塊后，屈膝90°并適度牽拉小腿，置入間隙測(cè)量器，以脛骨截骨面為基準(zhǔn)，評(píng)估屈曲間隙大小及內(nèi)外側(cè)平衡。如果伸膝間隙和屈膝間隙內(nèi)外側(cè)不平衡，利用間隙模塊劃線(xiàn)，重新定位。置入四合一股骨截骨模塊，再次評(píng)估滿(mǎn)意后進(jìn)行股骨前髁、后髁、后斜、前斜截骨。間隙平衡定位是后髁截骨參考依據(jù)，若間隙平衡定位與測(cè)量法經(jīng)股骨上髁軸定位相差較多，需要再次確認(rèn)脛骨截骨是否垂直，避免誤導(dǎo)定位（圖1d）。

股骨遠(yuǎn)端行髁間截骨，安裝試模評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髕股關(guān)節(jié)軌跡。制作脛骨骨槽。創(chuàng)面沖洗干凈，涂抹骨水泥，安放脛骨、股骨假體及襯墊，伸直膝關(guān)節(jié)，清理骨水泥，等待硬化。髕股軌跡不佳者行外側(cè)支持帶松解。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)操作時(shí)間、出血量、股骨后髁截骨量、下地時(shí)間和住院時(shí)間及髕骨外側(cè)支持帶松解率。采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society Score,KSS）和膝伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量股骨脛骨角（femorotibial angle,FTA）、脛骨平臺(tái)角（tibial plateau angle,TPA）、脛骨平臺(tái)后傾角（posterior tibial slope,PTS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合截骨組股骨內(nèi)后髁截骨量顯著大于測(cè)量截骨組（P<0.05），但是兩組股骨外后髁截骨量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；髕骨外側(cè)支持帶松解率聯(lián)合截骨組為3.39%，而測(cè)量截骨組為15.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。聯(lián)合截骨組下地時(shí)間顯著早于測(cè)量截骨組（P<0.05），但兩組間住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_14_1287_849_1712_965.pngimages/BZ_14_1712_849_1938_965.pngimages/BZ_14_1938_849_2155_965.pngimages/BZ_14_2155_849_2277_965.pngimages/BZ_14_1287_1031_1712_1098.pngimages/BZ_14_1712_1031_1938_1098.pngimages/BZ_14_1938_1031_2155_1098.pngimages/BZ_14_2155_1031_2277_1098.pngimages/BZ_14_1287_1164_1712_1230.pngimages/BZ_14_1712_1164_1938_1230.pngimages/BZ_14_1938_1164_2155_1230.pngimages/BZ_14_2155_1164_2277_1230.pngimages/BZ_14_1287_1297_1712_1363.png手術(shù)時(shí)間（min）股骨內(nèi)后髁截骨厚度（mm）下地時(shí)間（h）images/BZ_14_1712_1297_1938_1363.png79.47±12.15 8.79±0.72 24.45±4.89images/BZ_14_1938_1297_2155_1363.png75.73±10.55 9.84±1.12 22.58±3.96images/BZ_14_2155_1297_2277_1363.png0.079<0.001 0.026

聯(lián)合截骨組無(wú)術(shù)后早期并發(fā)癥；測(cè)量截骨組出現(xiàn)膝前疼痛3例，皮下脂肪液化1例，對(duì)癥處理后痊愈。兩組均未發(fā)生深部感染、癥狀性血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者隨訪(fǎng)24～36個(gè)月，平均（28.22±3.47）個(gè)月。兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果見(jiàn)表3，隨時(shí)間推移，兩組患者KSS評(píng)分和ROM顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間KSS評(píng)分和ROM的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，聯(lián)合截骨組的KSS評(píng)分和ROM均顯著優(yōu)于測(cè)量截骨組（P<0.05）；但是術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組間KSS評(píng)分和ROM的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_204_2468_625_2541.pngKSS評(píng)分（分）images/BZ_14_625_2468_956_2541.pngimages/BZ_14_956_2468_1369_2541.pngimages/BZ_14_1369_2468_1900_2541.pngimages/BZ_14_1900_2468_2276_2541.pngimages/BZ_14_204_2614_625_2687.pngimages/BZ_14_625_2614_956_2687.pngimages/BZ_14_956_2614_1369_2687.pngimages/BZ_14_1369_2614_1900_2687.pngimages/BZ_14_1900_2614_2276_2687.pngimages/BZ_14_204_2760_625_2833.pngimages/BZ_14_625_2760_956_2833.pngimages/BZ_14_956_2760_1369_2833.pngimages/BZ_14_1369_2760_1900_2833.pngimages/BZ_14_1900_2760_2276_2833.pngimages/BZ_14_625_2906_956_2979.pngimages/BZ_14_204_2906_625_2979.pngimages/BZ_14_956_2906_1369_2979.pngimages/BZ_14_1369_2906_1900_2979.pngimages/BZ_14_1900_2906_2276_2979.pngimages/BZ_14_204_3052_625_3125.pngimages/BZ_14_625_3052_956_3125.pngimages/BZ_14_956_3052_1369_3125.pngimages/BZ_14_1369_3052_1900_3125.pngimages/BZ_14_1900_3052_2276_3125.pngimages/BZ_14_204_3198_625_3271.png術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值術(shù)后1個(gè)月末次隨訪(fǎng)images/BZ_14_956_3198_1369_3271.pngimages/BZ_14_625_3198_956_3271.png44.77±11.69 79.40±5.37<0.001 99.84±7.56 116.56±8.18images/BZ_14_1369_3198_1900_3271.png45.93±10.57 80.54±4.63<0.001 103.78±7.93 117.85±9.48 0.576 0.223 0.007 0.436images/BZ_14_1900_3198_2276_3271.png

隨訪(fǎng)過(guò)程中，兩組患者均未發(fā)生持續(xù)膝前痛、髕骨脫位等不良事件，兩組患者均無(wú)再次手術(shù)翻修者。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者的FTA顯著減?。≒<0.05），TPA顯著增加（P<0.05），PTS顯著減?。≒<0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，兩組患者的FTA、TPA和PTS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

images/BZ_15_206_875_488_942.pngFTAimages/BZ_15_488_875_867_942.pngimages/BZ_15_867_875_1281_942.pngimages/BZ_15_1281_875_1845_942.pngimages/BZ_15_1845_875_2275_942.pngimages/BZ_15_206_1008_488_1074.pngimages/BZ_15_488_1008_867_1074.pngimages/BZ_15_867_1008_1281_1074.pngimages/BZ_15_1281_1008_1845_1074.pngimages/BZ_15_1845_1008_2275_1074.pngimages/BZ_15_206_1141_488_1207.pngimages/BZ_15_488_1141_867_1207.pngimages/BZ_15_867_1141_1281_1207.pngimages/BZ_15_1281_1141_1845_1207.pngimages/BZ_15_1845_1141_2275_1207.pngimages/BZ_15_867_1273_1281_1340.pngimages/BZ_15_1281_1273_1845_1340.pngimages/BZ_15_206_1273_488_1340.png images/BZ_15_488_1273_867_1340.pngimages/BZ_15_1845_1273_2275_1340.pngimages/BZ_15_867_1406_1281_1472.pngimages/BZ_15_206_1406_488_1472.pngimages/BZ_15_488_1406_867_1472.pngimages/BZ_15_1281_1406_1845_1472.pngimages/BZ_15_1845_1406_2275_1472.pngimages/BZ_15_206_1539_488_1605.pngimages/BZ_15_488_1539_867_1605.pngimages/BZ_15_1281_1539_1845_1605.pngimages/BZ_15_1845_1539_2275_1605.pngimages/BZ_15_867_1539_1281_1605.png0.658 0.818images/BZ_15_488_1671_867_1738.pngimages/BZ_15_867_1671_1281_1738.pngPTSimages/BZ_15_206_1671_488_1738.pngimages/BZ_15_1281_1671_1845_1738.png術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值術(shù)后1個(gè)月末次隨訪(fǎng)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值images/BZ_15_1845_1671_2275_1738.pngimages/BZ_15_1281_1804_1845_1870.pngimages/BZ_15_206_1804_488_1870.pngimages/BZ_15_488_1804_867_1870.png0.298 0.798images/BZ_15_867_1804_1281_1870.png182.63±3.63 175.56±1.92<0.001 89.33±1.17 89.14±1.03 7.26±3.10 3.71±1.78<0.001 183.36±3.82 175.47±1.73.<0.001 89.42±1.02 89.19±1.12 7.83±3.29 3.63±1.65<0.001images/BZ_15_1845_1804_2275_1870.png0.342 0.815

至末次隨訪(fǎng)時(shí)，影像檢查顯示所有膝關(guān)節(jié)假體位置均良好，未見(jiàn)骨溶解及松動(dòng)。聯(lián)合截骨組典型病例影像見(jiàn)圖2。

圖2 患者，男，65歲，左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，采用測(cè)量截骨聯(lián)合間隙平衡技術(shù)行TKA 2a,2b:術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 2c,2d:術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示假體位置滿(mǎn)意，對(duì)線(xiàn)良好

3 討論

測(cè)量截骨技術(shù)在全膝關(guān)節(jié)置換中是一種廣泛使用的技術(shù)，但在股骨內(nèi)后髁磨損嚴(yán)重的患者，參照股骨后髁連線(xiàn)定位容易出現(xiàn)股骨假體外旋，在股骨后外側(cè)髁發(fā)育不良的患者，參照股骨后髁連線(xiàn)容易出現(xiàn)股骨假體內(nèi)旋，在股骨滑車(chē)溝發(fā)育較淺或不明顯的患者，Whiteside線(xiàn)不容易標(biāo)記。外科經(jīng)股骨上髁線(xiàn)相對(duì)恒定，但有時(shí)股骨內(nèi)上髁小凹發(fā)育不明顯，術(shù)中不容易觸摸。單純依賴(lài)解剖標(biāo)志進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端測(cè)量截骨可能會(huì)出現(xiàn)股骨假體過(guò)度內(nèi)旋或外旋［5，6］。間隙平衡技術(shù)優(yōu)先考慮伸屈間隙平衡，在復(fù)雜畸形膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，如果骨贅處理不當(dāng)以及韌帶攣縮或者松弛，直接進(jìn)行股骨截骨，容易出現(xiàn)股骨后髁截骨過(guò)多或過(guò)少［7，8］。如果脛骨近端內(nèi)翻或外翻截骨，會(huì)造成內(nèi)側(cè)屈曲間隙變大或變小，導(dǎo)致股骨后內(nèi)側(cè)截骨過(guò)少或過(guò)多，進(jìn)而造成股骨假體旋轉(zhuǎn)異常［9］。

本研究中，聯(lián)合截骨組股骨內(nèi)后髁截骨量大于測(cè)量截骨組，說(shuō)明聯(lián)合使用間隙平衡技術(shù)時(shí)，截骨模塊外旋截骨角度偏大，內(nèi)側(cè)截骨量增加替代內(nèi)側(cè)屈曲間隙軟組織松解。聯(lián)合截骨組髕骨外側(cè)支持帶松解率低于測(cè)量截骨組，說(shuō)明在畸形較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病例中，相對(duì)于測(cè)量截骨技術(shù)，聯(lián)合間隙平衡技術(shù)能夠更加準(zhǔn)確的定位膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸線(xiàn)，前髁截骨一般可以獲得鋼琴征，股骨假體實(shí)現(xiàn)足夠的外旋，獲得良好的髕股軌跡，不再需要松解髕骨外側(cè)支持帶，進(jìn)而減少了膝前痛的發(fā)生率［10，11］。兩組術(shù)后KSS評(píng)分及活動(dòng)度均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨時(shí)間推移各項(xiàng)評(píng)分及功能逐漸改善，且聯(lián)合截骨組術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及活動(dòng)度均優(yōu)于測(cè)量截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組FTA、TPA、PTS較術(shù)前均明顯改善。以上結(jié)果提示測(cè)量截骨和聯(lián)合截骨均可以獲得良好的假體冠狀位對(duì)線(xiàn)，聯(lián)合截骨技術(shù)可以獲得更好的屈曲間隙和股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)，減少不必要的軟組織松解，減少了軟組織創(chuàng)傷和手術(shù)操作時(shí)間，有利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。在中后期的康復(fù)過(guò)程中，隨著軟組織功能的恢復(fù)與適應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的消退等多種因素的影響，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能差異不再明顯［12～15］。

測(cè)量截骨技術(shù)和間隙平衡技術(shù)均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)存在大量骨贅的病例，韌帶沒(méi)有完全平衡時(shí)，宜采用測(cè)量截骨技術(shù)。而在股骨滑車(chē)發(fā)育不良、Whiteside線(xiàn)和外科經(jīng)股骨上髁軸辨認(rèn)困難的病例，宜采用間隙平衡技術(shù)。在股骨遠(yuǎn)端截骨旋轉(zhuǎn)定位時(shí)，首先按照測(cè)量截骨技術(shù)依靠解剖標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行定位，然后采用間隙平衡技術(shù)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，既可以修正解剖變異造成的定位誤差，也可以預(yù)防完全依賴(lài)間隙平衡技術(shù)造成的過(guò)度截骨，二者聯(lián)合應(yīng)用，才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)現(xiàn)股骨假體旋轉(zhuǎn)截骨的最優(yōu)化，獲得最佳的膝關(guān)節(jié)功能。