潘 品，宋 凱，姚 堯，徐志宏，張曉峰，蔣 青*

（1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院運動醫(yī)學與成人重建外科，江蘇南京210008；2.合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥230000）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥。在未行血栓預防時，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）后血栓發(fā)生率為42%～57%［1］。隨著對手術(shù)技術(shù)的改進以及血栓認識加深，圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸和抗凝藥物的使用以及氣壓泵等物理康復治療的發(fā)展，下肢DVT發(fā)生率逐漸下降［2］。但下肢DVT導致患者術(shù)后恢復減慢，增加治療費用，嚴重的可導致肺動脈栓塞，威脅患者的生命，需要引起足夠的臨床重視［3］。

復雜THA指對患有明顯解剖異常的髖關(guān)節(jié)進行的置換手術(shù)［4］。和常規(guī)THA相比，復雜THA手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢，并且術(shù)后并發(fā)癥較多，有文獻報道除去常規(guī)出血感染等風險外，復雜高位先髖置換術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率約5.0%～11.3%、脫位率約16.6%、骨折率為5.2%～26.8%、骨不連發(fā)生率為2.8%～7.1%，給臨床帶來了挑戰(zhàn)［5～7］。并且該手術(shù)常常也容易損傷血管。很多文獻報道術(shù)后發(fā)生了動脈栓塞，但術(shù)后DVT的報道則相對較少，國外文獻報道髖關(guān)節(jié)強直及高位先髖患者術(shù)后血栓發(fā)生率為0%～16.0%［8～10］，而國內(nèi)對于初次復雜THA血栓報道很少，融合性髖或高位先髖患者術(shù)后血栓率為0%～20%［8，11，12］。因此本研究目的是：（1） 探討復雜髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率；（2）評估血栓形成的危險因素，為血栓預防提供理論依據(jù)，希望為臨床實踐提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）先天性髖關(guān)節(jié)脫位/髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe III～IV型，扁平髖，股骨短縮，股骨髓腔狹窄；（2）髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，如強直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)強直或骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強直；（3）強直性脊柱炎或骨關(guān)節(jié)炎退變的髖臼內(nèi)陷融合者；（4）既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史（如髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后或股骨頸骨折內(nèi)固定導致股骨頭壞死）；（5）髖臼截骨矯形術(shù)后。

排除標準：（1）術(shù)前有下肢DVT患者；（2）影像等資料缺失患者

1.2 一般資料

2017年5月—2018年12月，共197例患者符合上述標準，納入本研究。其中，男94例，女103例。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe III～IV型有38例，強直性脊柱炎伴關(guān)節(jié)強直15例，股骨頭壞死關(guān)節(jié)強直29例，骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強直59例，髖臼骨折或股骨頸骨折手術(shù)史50例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良截骨手術(shù)史6例。197例患者中，183例（92.89%）接受藥物預防血栓，其中133例（72.68%）接受口服拜瑞妥10 mg/d、16例（8.74%）接受皮下注射速碧林0.4 ml/d、18例（9.84%）接受皮下注射克賽0.4 ml/d，另有16例（8.74%）接受口服艾樂妥5 mg/d抗凝。術(shù)后平均抗凝時間為（4.14±1.23）d（范圍2～45 d）。14例（7.11%）因為出血風險高未行藥物抗凝治療。本研究得到南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入患者均知曉并愿意參與本研究。

1.3 手術(shù)方法

197例復雜THA是由3位經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生操作完成，其中常規(guī)外側(cè)入路140例，前外側(cè)小切口手術(shù)入路28例，直接前方手術(shù)入路29例。

1.4 評價指標

術(shù)前1 d，術(shù)后1、3 d或4 d的下肢靜脈彩超檢查。下肢血管B超由專業(yè)的超聲科醫(yī)生負責，超聲儀器采用美國索諾聲M-turbo床旁便攜式超聲儀。下肢靜脈血栓診斷標準：（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）彩色多普勒血流不能完全充盈。對于疑似有肺栓塞的患者，則行肺動脈CTA檢查明確診斷。

記錄患者一般資料，如年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、腫瘤病史、吸煙史、靜脈曲張史；手術(shù)相關(guān)資料，如手術(shù)側(cè)別、復雜髖關(guān)節(jié)診斷分類、術(shù)前血液膽固醇水平、凝血物質(zhì)時間、手術(shù)時間，術(shù)中出血及是否輸血等；術(shù)后指標，如術(shù)后抗凝藥時間、下地時間、疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。按是否發(fā)生血栓將患者分為兩組，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，資料呈非正態(tài)分布時或等級資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fish?er精確檢驗。以是否發(fā)生血栓的二分變量為因變量，其他因素為自變量進行邏輯回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓發(fā)生的描述性分析

197例患者中，共12例患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為6.09%。血栓發(fā)生時間，術(shù)后第1 d發(fā)生率為 6/12（50.00%）,術(shù)后第 3～4 d為 6/12（50.00%）。所有血栓均位于肌間靜脈，其中2例為雙側(cè)；9例為手術(shù)同側(cè)，包括右側(cè)8例，左側(cè)1例；1例為手術(shù)對側(cè)，為右側(cè)。本組患者中均無大靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生。血栓發(fā)生病種，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe III～IV患者發(fā)生率為3/38（7.89%），髖臼骨折或股骨頸骨折手術(shù)史2/50（4.00%），骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強直 4/59（6.78%），股骨頭壞死關(guān)節(jié)強直 3/29（10.34%），強直性脊柱炎伴關(guān)節(jié)強直0/15（0.00%），髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良截骨手術(shù)史0/6（0.00%）。

2.2 是否發(fā)生血栓的單因素分析

發(fā)生和未發(fā)生血栓患者單因素比較見表1，DVT組患者年齡顯著大于非DVT組（P<0.05），DVT組術(shù)前的D-二聚體顯著高于非DVT組（P<0.05）。DVT組右側(cè)手術(shù)比率顯著高于非DVT組（P<0.05），DVT組H-膽固醇水平顯著高于非DVT組（P<0.05）。此外，DVT組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均高于非DVT組，DVT組術(shù)后VAS評分明顯高于非DVT組，但兩組間上述指標差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。此外兩組在術(shù)中骨折、術(shù)后抗凝、慢性病方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 是否發(fā)生DVT兩組患者的單因素分析

2.3 是否發(fā)生血栓的多因素邏輯回歸分析

以是否發(fā)生DVT的二分變量為因變量，其他因素為自變量的邏輯回歸分析見表2。模型分類能力為93.4%，經(jīng)卡方檢驗模型有效（x2=18.507,P<0.001）。術(shù)前較高D?二聚體水平（OR=1.753，P=0.021）是復雜全髖置換術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素，而左側(cè)手術(shù)是復雜全髖置換術(shù)后DVT發(fā)生的保護因素（OR=0.074,P=0.021）。

表2 是否血栓的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究探討了復雜初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)人群的血栓發(fā)生情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復雜初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為6.09%，同時還發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)別和術(shù)前D-二聚體是術(shù)后血栓形成的相關(guān)因素。

前期研究中，對54例強直性脊柱炎晚期髖關(guān)節(jié)疾病行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者術(shù)后行下肢深靜脈造影評估血栓情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有8例患者發(fā)生血栓，血栓發(fā)生率為14.81%［13］。和這一結(jié)果相比，本研究中的研究數(shù)值偏低。分析認為可能和納入了先髖病例以及骨折病例相關(guān)，這些人群相對年齡較輕，此外考慮到前期的研究時間較早，和前期相比，康復方案的改進以及圍手術(shù)期管理的完善可能也是導致血栓降低的因素之一。

另外作者還發(fā)現(xiàn)和普通初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后血栓形成相比，本研究發(fā)生率也相對偏低［14，15］，作者認為可能的原因有：（1）接受手術(shù)的患者年齡相對較輕，本研究中平均年齡僅為58歲；（2）本研究中采取氣壓泵預防時間長，同時也與早期康復的積極介入有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前D-二聚體值升高對術(shù)后血栓的形成有一定的預測作用。研究表明，術(shù)前較低的D-二聚體與關(guān)節(jié)置換術(shù)后較低的血栓發(fā)生率相關(guān)，并且在其他疾病例如腫瘤患者中也得到了證實［16］；D-二聚體對骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的形成有診斷價值，升高的D-二聚體是術(shù)后深靜脈血栓形成的獨立風險因素［17］。本研究認為，術(shù)前D-二聚體可作為患者下肢DVT發(fā)生的預測因子，術(shù)前D-二聚體指標較高組是較低組發(fā)生血栓風險的1.7倍，這與先前研究基本相符。另外以往的研究表明，左側(cè)更容易發(fā)生血栓，這和解剖異常可能存在著一定的關(guān)系［18］。本研究結(jié)果提示右側(cè)血栓更為多見，和文獻并不一致。分析認為本研究中所有血栓均位于肌間靜脈。有很多研究表明，肌間靜脈血栓形成和局部制動以及局部肌間靜脈血管的擴張更存在著相關(guān)性［19］。由于復雜髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷較大，早期局部水腫、出血相對更為明顯，因此手術(shù)醫(yī)生和康復師可能早期會采取更為保守的康復方案指導患者康復，導致患者早期活動相對較少，腿部遠端血栓形成更容易受局部因素的影響。H-膽固醇通常被認為是減少深靜脈血栓形成的保護因素之一［20］，但也有研究發(fā)現(xiàn)，H-膽固醇與下肢深靜脈血栓無明顯相關(guān)性［21］，而本研究多因素分析亦證明未有明顯相關(guān)性，考慮可能因為本研究樣本量較小的緣故。

復雜髖由于手術(shù)操作的復雜性，并發(fā)癥顯著高于普通全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是其血栓發(fā)生率是否高于普通髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)人群并沒有被深入討論過。本研究中血栓發(fā)生率并不高于普通全髖關(guān)節(jié)置換人群。提示通過積極的早期干預可以有效地降低血栓發(fā)生。這對個性化預防提供了臨床依據(jù)，為下一步探究血栓發(fā)生機制提供思路。

本研究也存在著一些局限性。（1）本研究重點篩查了住院期間的血栓發(fā)生情況。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓時間可持續(xù)1個月以上，因此部分患者后續(xù)發(fā)生的血栓可能被漏診；（2）部分研究對象影像資料缺失，可能對研究結(jié)果造成偏倚；（3）本研究中診斷深靜脈血栓采用的是下肢超聲檢查，盡管超聲具有便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床上篩查下肢血管疾病的首選，然而也存在著漏診和誤診的可能性；（4）研究樣本量較小，需進行更大樣本的研究。

總之，復雜初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓發(fā)生率為6.09%；右側(cè)手術(shù)和較高D-二聚體水平患者更易發(fā)生DVT，術(shù)后早期積極行下肢血管彩超檢查有助于篩查DVT而進行早期預防處理。