李維娜 李成茂 吳曉玉

小梁切除術是治療原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)的經典手術方式，手術成功率高達79%～87%[1-2]。但有研究顯示，小梁切除術后白內障進展速度加快，許多患者在小梁切除術后不久需要再行白內障手術[3-4]。目前，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術越來越廣泛地用于治療原發(fā)性急性閉角型青光眼以及原發(fā)性慢性閉角型青光眼[5-6]。本研究探討晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療小梁切除術后復發(fā)的PACG合并白內障患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性臨床研究。選取2017年1月至2020年6月我院收治的小梁切除術后復發(fā)的PACG合并白內障患者27例(29眼)，男7例(7眼)、女20例(22眼)，年齡為(64.8±11.2)歲；原發(fā)性急性閉角型青光眼 16例(17眼)、原發(fā)性慢性閉角型青光眼 11例(12眼)。小梁切除術至本次就診的時間為4個月～23年。患者入院后均行晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶狀體植入及房角分離術。

納入標準：(1)具有明確的PACG病史，并已行小梁切除術≥3個月；(2)最佳矯正視力(BCVA)≤0.5；(3)至少3次(非同一天)測量眼壓≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(4)動態(tài)房角鏡檢測房角粘連性關閉(PAS)范圍>180°；(5)裂隙燈顯微鏡檢查明確有晶狀體混濁；(6)本次手術后隨訪時間≥3個月。排除標準：(1)有其他抗青光眼手術史者，如睫狀體光凝術、周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切除術等；(2)白內障手術中未植入人工晶狀體或植入睫狀溝者。本研究經過本院倫理委員會批準，術前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期用藥術前根據(jù)患者情況采用5 g·L-1馬來酸噻嗎洛爾滴眼液每天滴眼2次，1.5 g·L-1酒石酸溴莫尼定滴眼液每天滴眼3次，10 g·L-1布林佐胺滴眼液每天滴眼3次，降低患者眼壓。如果眼壓超過40 mmHg，加用醋甲唑胺25 mg每天口服2次及200 g·L-1甘露醇250 mL每天靜滴1次。同時，術前用5 g·L-1氧氟沙星滴眼液每天滴眼4次，共3 d。術后用3 g·L-1妥布霉素地塞米松滴眼液每天滴眼4次，共2周；1 g·L-1普拉洛芬滴眼液每天滴眼4次，共4周。

1.2.2 晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶狀體植入及房角分離術術前0.5 h常規(guī)散瞳、消毒、鋪巾，表面麻醉后制作主、側切口。從主切口注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離和水分層。超聲乳化吸出晶狀體核，I/A吸出晶狀體皮質。向囊袋內注入黏彈劑，植入一片折疊式人工晶狀體于囊袋內。然后，進行房角分離，分別從主、側切口向房角處注入黏彈劑，分離360°虹膜根部和小梁網。術中用房角鏡(美國VOLK公司，型號VTSTVG)觀察房角分離的范圍和程度，以可見小梁網結構為分離成功的標準。如果黏彈劑未能分離，則用虹膜恢復器輕壓虹膜根部進行鈍性分離，直至虹膜根部和小梁網徹底分開。吸除后房及前房黏彈劑，水密主切口。結膜囊內滴1滴10 g·L-1毛果蕓香堿滴眼液，結束手術。手術均由同一技術熟練的醫(yī)師完成。

1.2.3 觀察指標采用國際標準視力表檢測患者BCVA，將BCVA分為四個等級，分別為<0.1、0.1～<0.3、0.3～<0.6和≥0.6，統(tǒng)計不同時間點患者的視力分布情況；用非接觸眼壓計測量患者眼壓，超聲生物顯微鏡測量患者中央前房深度，動態(tài)房角鏡(美國VOLK公司，型號VG1)下檢測PAS范圍，并且根據(jù)PAS的范圍進行等級分類，PAS范圍≤90°、90°270°。比較患者術前及術后1 d、1周、1個月、3個月、末次隨訪時的BCVA和眼壓；比較患者術前、術后1個月、末次隨訪時的中央前房深度、PAS范圍、角膜內皮細胞數(shù)，并記錄術中并發(fā)癥和后續(xù)治療方案。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示。手術前后不同時間患者眼壓、中央前房深度、角膜內皮細胞數(shù)采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；患者BCVA和PAS范圍比較采用卡方檢驗?？傮w比較的檢驗水準：α=0.05，分割檢驗的檢驗水準：α=0.008。

2 結果

2.1 手術前后患者BCVA的變化術前，術后1 d、1周、1個月、3個月及末次隨訪時患者BCVA總體分布，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=55.718，P<0.001)；術后5個時間點患者的BCVA分布等級與術前兩兩相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)，術后患者BCVA均較術前提高；術后各時間點間患者的BCVA分布等級兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表1)。

2.2 手術前后患者眼壓的變化術前,術后1 d、1周、1個月、3個月和末次隨訪時患者眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=33.742，P<0.001)。進一步兩兩比較，術后5個時間點患者眼壓均較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)；術后1 d 患者眼壓也較術后其他時間點降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.008)。術前眼壓最高，術后1 d眼壓下降最明顯，之后緩慢升高。術后1周、1個月、3個月及末次隨訪時患者眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 手術前后患者BCVA和眼壓的變化

2.3 手術前后患者中央前房深度、PAS范圍和角膜內皮細胞數(shù)的變化術前、術后1個月和末次隨訪時患者中央前房深度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=300.009，P<0.001)，術后1個月和末次隨訪時患者中央前房深度均較術前明顯增加(均為P<0.001)。術后1個月和末次隨訪時患者中央前房深度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

術前、術后1個月和末次隨訪時患者的PAS范圍比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=70.005，P<0.001)；術后1個月和末次隨訪時患者的PAS范圍均小于術前(均為P<0.001)。術后1個月和末次隨訪時的PAS范圍差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

術前、術后1個月和末次隨訪時患者的角膜內皮細胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.034，P=0.967)(見表2)。

表2 手術前后患者中央前房深度、PAS范圍和角膜內皮細胞數(shù)的變化

2.4 并發(fā)癥情況及后續(xù)治療本研究中29眼均順利完成手術，植入后房型人工晶狀體，人工晶狀體度數(shù)19.0～30.0 D，其中有2眼植入散光型人工晶狀體。術中7眼前房積血，應用黏彈劑壓迫后止血。無后囊破裂、虹膜嵌頓、惡性青光眼等并發(fā)癥。術后4眼前房積血，給予止血、半臥位、制動等處理3 d內積血消退。術后3眼前房滲出，給予激素滴眼液治療后1周內滲出消退。術后6眼眼壓再次升高，其中4眼房角鏡下PAS范圍>180°。末次隨訪時，4眼使用降眼壓滴眼液將眼壓控制在正常范圍內，1例33歲的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者左眼術后15個月再行Express引流釘植入術，1例76歲的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者右眼術后23個月再行小梁切除術。

3 討論

治療眼壓不能控制的閉角型青光眼傳統(tǒng)手術方式是小梁切除術。小梁切除術的風險包括濾過泡瘢痕、感染、滲漏以及術后淺前房與惡性青光眼等。為了避免濾過性手術相關風險的發(fā)生，近年來微創(chuàng)無濾過泡抗青光眼手術的研究成為熱點，但主要針對開角型青光眼，閉角型青光眼更趨向應用白內障手術來解決[7]。PACG患者房角關閉存在許多機制，如單純性瞳孔阻滯、晶狀體源性、虹膜高褶、睫狀體前位、脈絡膜膨隆增厚等[8]，對于前兩種情況的患者白內障手術降眼壓效果較好，后三種的效果差。小梁切除術盡管并發(fā)癥較多，但仍是治療閉角型青光眼患者的主流手術方式[9]。

青光眼是終身性疾病，小梁切除術后青光眼的復發(fā)率為13%～21%[1-2]?？骨喙庋凼中g不能提高患者的視力，而晶狀體超聲乳化術可以提高合并白內障的青光眼患者術后視力，增強患者的信任感，提高隨訪和用藥的依從性。本研究中末次隨訪時患者術后視力≥0.6者占41.4%(12/29)，術后各時間點患者BCVA均較術前提高。

濾過性手術后眼壓失控的PACG屬于難治性青光眼，目前對其治療仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)[10]。房角分離術通過徹底分開粘連的房角，可使小梁網引流通道重新開放，從而促進房水引流，降低眼壓。但是，單純的房角分離術并未從根本上解決閉角型青光眼淺前房、房角擁擠等解剖因素，因此理論上晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離手術更有效[11]。我國PACG診治方案專家共識(2019年)提出，對于降眼壓藥物治療效果不佳且合并白內障的PACG患者，建議首選白內障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術，同時在房角鏡下行房角分離術[8]。本研究術后患者前房加深，證實該方法可使PACG患者眼前節(jié)解剖結構發(fā)生顯著改變，改善前節(jié)擁堵狀態(tài)，有利于前后房的溝通。

一項Meta分析結果顯示，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術降眼壓的效果與晶狀體超聲乳化聯(lián)合小梁切除術或單純小梁切除術相當[12]。但也有報道指出，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術的降眼壓效果并不優(yōu)于單純超聲乳化術[13-14]。不同報道的手術效果存在差異可能與術前患者PAS范圍大小有關，PAS范圍越小，術后眼壓控制越好。Nie等[15]報道，超聲乳化聯(lián)合內窺鏡下房角分離術可以降低小梁切除術后復發(fā)患者的眼壓，療效確切，但該方法需要額外的眼內窺鏡設備，該研究術前患者平均PAS范圍超過270°。本研究中小梁切除術后復發(fā)且PAS范圍大于兩個象限的患者術后眼壓較術前明顯降低，療效確切。

本研究中患者手術前后角膜內皮細胞數(shù)變化不大，說明房角分離術不會影響術后角膜內皮細胞，是安全可行的操作。對于前房淺的患者，白內障手術操作空間狹窄，術中可能觸及虹膜或角膜內皮；小梁切除術后，由于上方角鞏膜緣瘢痕、虹膜萎縮和周邊切口的存在，增加了手術的難度。因此操作應盡量輕柔緩慢，充分應用黏彈劑，建立操作空間。盡量采用黏彈劑分離，避免損傷虹膜。用虹膜恢復器分離時，器械頭端盡量靠近虹膜根部，輕輕下壓。之后再用房角鏡觀察小梁網是否暴露可見。

前房積血是房角分離術最常見并發(fā)癥，一般量少，用藥后可較快吸收。少部分患者術后出現(xiàn)前房滲出，可加強抗炎治療，但要注意不能使用散瞳劑，以避免虹膜堆積在房角，誘發(fā)再粘連。本研究中，術后6眼眼壓再次升高，其中4眼房角鏡下PAS范圍大于兩個象限，這可能是青光眼復發(fā)的原因之一，而2眼盡管房角重新開放但小梁網的濾過功能可能已受損，無法正常引流房水，導致眼壓升高。

總之，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療小梁切除術后復發(fā)的PACG合并白內障患者，可以提高患者視力，降低眼壓，是安全有效的治療方法。