王鵬 湯傳昊 梁軍

近年來，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICI）為主的免疫治療顯著提高了非小細(xì)胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC）患者的客觀緩解率（objective response rate, ORR）和總生存期（overall survival,OS），已經(jīng)成為NSCLC治療中不可或缺的部分。然而免疫治療單藥療效有限，尋找特異的生物標(biāo)志物，在治療前篩選出免疫治療優(yōu)勢(shì)人群是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。目前多種基于組織的生物標(biāo)志物已被證實(shí)可有效預(yù)測(cè)NSCLC免疫治療療效，主要包括：腫瘤組織程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand 1, PD‐L1）表達(dá)水平、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability, MSI）和錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（mismatch repair, MMR）、CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes, TILs）、T細(xì)胞炎性基因表達(dá)譜和驅(qū)動(dòng)基因［如表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）、STK11/LKB1突變、KRAS/TP53共突變、鼠雙微體2（murine double minute 2,MDM2）/MDM4擴(kuò)增及EGFR擴(kuò)增］等[1]。其中獲得高級(jí)別證據(jù)支持的是腫瘤組織PD‐L1表達(dá)水平及TMB。然而這些生物標(biāo)志物尚未達(dá)到令人滿意的臨床預(yù)測(cè)效能。首先，部分PD‐L1陰性或TMB低的患者也可能對(duì)免疫治療產(chǎn)生應(yīng)答；其次，基于小標(biāo)本活檢的檢測(cè)結(jié)果無法克服腫瘤的時(shí)空異質(zhì)性，難以反映腫瘤全貌及在病程中的動(dòng)態(tài)變化；最后，基于組織的病理活檢甚少反應(yīng)宿主免疫狀態(tài)，因而全身免疫狀態(tài)的評(píng)估在腫瘤免疫治療中的作用一直被低估?；谕庵苎纳飿?biāo)志物可涵蓋腫瘤和宿主微環(huán)境等多方面的信息且具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可反復(fù)取樣等優(yōu)勢(shì)，在免疫治療療效預(yù)測(cè)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)方面顯示出良好的應(yīng)用前景。本文將對(duì)NSCLC免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)外周血生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展作一綜述。

1 腫瘤相關(guān)的外周血標(biāo)志物

1.1 外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞DNA（circulating tumor DNA,ctDNA） ctDNA是指外周血中來源于腫瘤細(xì)胞的游離DNA，與腫瘤組織的DNA具有高度的一致性，基于ctDNA的無創(chuàng)活檢在NSCLC的分子診斷、療效監(jiān)測(cè)等方面具有重要價(jià)值。目前基于ctDNA檢測(cè)的NSCLC免疫治療生物標(biāo)志物的研究主要集中于兩個(gè)方面：一是評(píng)估免疫治療過程中ctDNA的動(dòng)態(tài)變化與治療反應(yīng)及預(yù)后的關(guān)系；二是評(píng)估基于外周血ctDNA的TMB即blood TMB（bTMB） 預(yù)測(cè)NSCLC免疫治療療效的可行性（表1）。

多項(xiàng)研究[2‐8]中觀察到免疫治療過程中ctDNA水平下降與患者疾病緩解及生存提高相關(guān)，且從治療開始至觀察到ctDNA應(yīng)答的時(shí)間要明顯早于觀察到影像學(xué)變化的時(shí)間（24.5 dvs72.5 d）[3]，提示通過檢測(cè)外周血ctDNA的變化可以較影像學(xué)更早的識(shí)別腫瘤對(duì)免疫治療的反應(yīng)性，有利于指導(dǎo)臨床決策。然而并不是所有患者都可以在基線評(píng)估時(shí)檢測(cè)到ctDNA，在惡性黑色素瘤相關(guān)研究中，有文獻(xiàn)[9]報(bào)道出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)展的患者在基線和隨后的評(píng)估中均檢測(cè)不到ctDNA，其可能與血腦屏障有關(guān)，NSCLC同樣具有較高的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率，是否也面臨類似的問題需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

TMB代表腫瘤基因組編碼區(qū)內(nèi)的體細(xì)胞突變數(shù)量，目前認(rèn)為TMB越高，腫瘤免疫原性越強(qiáng)，越容易被T細(xì)胞識(shí)別，對(duì)ICI應(yīng)答反應(yīng)越好。與PD‐L1一樣，TMB也面臨著腫瘤時(shí)空異質(zhì)性的問題，能否以bTMB代替組織TMB（tissue TMB, tTMB）預(yù)測(cè)免疫治療療效成為目前研究的熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究顯示在NSCLC中bTMB與tTMB具有顯著相關(guān)性[10‐12]，且高bTMB與接受ICI治療獲益顯著相關(guān)[10‐13]，Gandara等[10]回顧性分析來自POPLAR和OAK兩個(gè)隊(duì)列中的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在Atezolizumab治療前具有高bTMB水平（≥16個(gè)突變/Mb）的NSCLC患者有更好的無進(jìn)展生存期（progression‐free survival, PFS），國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)回顧性研究[12]亦顯示高bTMB（≥6個(gè)突變/Mb）組患者的PFS和ORR較低bTMB（<6個(gè)突變/Mb）組顯著改善，而隨后的MISTIC研究[11]觀察到高bTMB（≥20個(gè)突變/Mb）的患者不僅有更好的ORR、PFS，也顯示出顯著的OS獲益。目前全外顯子測(cè)序（whole exon sequencing, WES）是評(píng)估組織TMB的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因成本高、樣本需求量較大、數(shù)據(jù)分析較復(fù)雜，難以常規(guī)應(yīng)用于臨床，通過靶向基因測(cè)序panel（next generation secquencing panel, NGS panel）檢測(cè)TMB是可行的替代手段，值得注意的是，靶向測(cè)序panel的大小是影響TMB評(píng)估置信區(qū)間及閾值的重要參數(shù)，這也是上述采用不同測(cè)序平臺(tái)的各系列研究所得的bTMB閾值不同的一個(gè)重要原因，同時(shí)除在MYSTIC小樣本研究結(jié)果中觀察到高bTMB患者有顯著的OS獲益外，其他研究中所得的bTMB cut‐off值均無法區(qū)分ICI治療后OS顯著獲益的人群。新近發(fā)布的一項(xiàng)前瞻性研究（B‐F1RST）[14]評(píng)估bTMB對(duì)Atezolizumab一線治療晚期NSCLC療效預(yù)測(cè)的作用，結(jié)果顯示bTMB≥16個(gè)突變/Mb組患者的PFS和OS較bTMB<16個(gè)突變/Mb組有絕對(duì)值的明顯延長(zhǎng)（中位PFS：5.0個(gè)月vs3.5個(gè)月；中位OS：23.9個(gè)月vs13.4個(gè)月），然而也同樣未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前認(rèn)為bTMB對(duì)OS預(yù)測(cè)效能不足與其基于血液的采樣方法相關(guān)，bTMB的檢測(cè)依賴于腫瘤釋放的ctDNA含量，研究[15]證實(shí)bTMB水平與ctDNA含量呈正相關(guān)，而ctDNA含量高提示腫瘤負(fù)荷大，與不良預(yù)后相關(guān)，因此高ctDNA對(duì)預(yù)后的負(fù)向預(yù)測(cè)作用會(huì)部分抵消高bTMB對(duì)免疫治療療效的正向預(yù)測(cè)作用，通過優(yōu)化bTMB的計(jì)算方法可改善其預(yù)測(cè)效能[13,15]。國(guó)外有研究[13]擬合ctDNA與bTMB得到normalized bTMB，發(fā)現(xiàn)與bTMB相比，normalized bTMB與ICI治療獲益的相關(guān)性更為顯著。而國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)bTMB中的高頻等位基因突變（allele fraction,AF）更能反映腫瘤負(fù)荷，而超低頻等位基因突變?cè)谝欢ǔ潭确从衬[瘤的異質(zhì)性，二者均與不良預(yù)后相關(guān)，通過剔除高頻突變（AF>5%）[15]或超低頻突變[AF/最大體細(xì)胞等位基因突變頻率（maximum somatic allele frequency, MSAF）<10%][16]得到的優(yōu)化bTMB較傳統(tǒng)bTMB具有更高的預(yù)測(cè)效能，以上兩項(xiàng)研究應(yīng)用已發(fā)表的POPLAR和OAK兩個(gè)隊(duì)列的數(shù)據(jù)對(duì)矯正后的bTMB的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行驗(yàn)證，均得到了能在OS上顯著區(qū)分免疫治療獲益人群的cut‐off值[15,16]，當(dāng)同時(shí)剔除高頻突變及超低頻突變，bTMB的預(yù)測(cè)效能進(jìn)一步提升[16]。克隆性造血可能會(huì)影響ctDNA檢測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)而影響bTMB的計(jì)算，可以通過優(yōu)化ctDNA檢測(cè)的基因‐panel來規(guī)避其帶來的影響，國(guó)內(nèi)已有研究[12]驗(yàn)證了基于NCC‐GP150 panel計(jì)算的TMB與全外顯子計(jì)算的TMB有很好的相關(guān)性，此外，優(yōu)化bTMB的算法以及建立克隆性造血的突變數(shù)據(jù)庫也是可選擇的提高bTMB準(zhǔn)確性的方法。與tTMB相比，bTMB可重復(fù)檢測(cè)并能克服腫瘤的時(shí)空異質(zhì)性，在NSCLC免疫治療療效預(yù)測(cè)方面已經(jīng)積累了一定的臨床證據(jù)，如何進(jìn)一步優(yōu)化bTMB，達(dá)到預(yù)測(cè)效能和涵蓋人群的有效平衡將是未來研究的重點(diǎn)。

表 1 檢測(cè)ctDNA和bTMB的不同研究的比較Tab 1 Comparison of the different studies testing ctDNA and bTMB

1.2 循環(huán)腫瘤細(xì)胞 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells,CTCs）檢測(cè)在肺癌治療耐藥性監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷方面具有重要價(jià)值，但其在肺癌免疫治療中應(yīng)用的價(jià)值尚不明確。Nicolazzo等[17]檢測(cè)24例IV期NSCLC患者ICI治療前后外周血中CTCs數(shù)目及CTCs上PD‐L1的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)在治療后6個(gè)月，所有外周血中檢測(cè)到PD‐L1陽性CTCs的患者均出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，提示CTCs上PD‐L1的表達(dá)情況可能具有提示預(yù)后的作用。Guibert等[18]檢測(cè)96例患者Nivolumab治療前CTCs上PD‐L1表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)PD‐L1+CTCs計(jì)數(shù)>1%的患者治療無響應(yīng)的比例更高，Janning等[19]的研究發(fā)現(xiàn)ICI治療后病情進(jìn)展的患者均出現(xiàn)PD‐L1+CTCs計(jì)數(shù)增加，而治療獲益患者PD‐L1+CTCs計(jì)數(shù)不變或下降，上述兩項(xiàng)研究[18,19]均未觀察到CTCs上PD‐L1的表達(dá)與組織PD‐L1表達(dá)存在相關(guān)性。目前已發(fā)表的少數(shù)研究[18‐20]尚不能證明CTCs上PD‐L1的表達(dá)情況與NSCLC免疫治療療效存在確切的相關(guān)性，加之CTCs檢測(cè)花費(fèi)高、耗時(shí)等缺點(diǎn)更限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

1.3 外泌體 腫瘤細(xì)胞分泌的外泌體帶有與原始細(xì)胞更為接近的蛋白組分及遺傳信息（DNA、RNA），是外泌體作為組織檢測(cè)補(bǔ)充的理論基礎(chǔ)。腫瘤細(xì)胞釋放的外泌體可表達(dá)PD‐L1（exosomal PD‐L1, ePD‐L1），Del等[21]在小樣本黑色素瘤和NSCLC患者免疫治療群體中觀察到，ePD‐L1 mRNA水平與治療反應(yīng)顯著相關(guān)。然而PD‐L1 mRNA表達(dá)受多方面因素調(diào)控，因此國(guó)內(nèi)有研究[22]探討直接檢測(cè)ePD‐L1蛋白的可行性，結(jié)果顯示肺癌及乳腺癌細(xì)胞系PD‐L1表達(dá)及其分泌外泌體ePD‐L1的表達(dá)存在一定的差異；與之類似，Li等[23]的研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者ePD‐L1水平與腫瘤大小、分期正相關(guān)，但與對(duì)應(yīng)腫瘤組織的PD‐L1表達(dá)無顯著相關(guān)性，ePD‐L1水平是否能反映原腫瘤組織的PD‐L1表達(dá)水平仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。ePD‐L1與NSCLC免疫治療預(yù)后的關(guān)系尚未見相關(guān)報(bào)道，一項(xiàng)評(píng)估ICI聯(lián)合化療一線治療晚期NSCLC患者外泌體ePD‐L1及miRNA表達(dá)譜與預(yù)后關(guān)系的臨床試驗(yàn)（NCT04427475）正在招募中。

外泌體miRNA可通過參與免疫抑制和調(diào)節(jié)PD‐L1表達(dá)等多種途徑影響免疫系統(tǒng)功能，彭等[24]的研究比較接受ICI治療的NSCLC患者與健康對(duì)照個(gè)體血漿外泌體miRNA表達(dá)譜的差異，結(jié)果顯示疾病進(jìn)展組患者基線miR‐320家族miRNA較疾病緩解組患者和健康個(gè)體明顯上調(diào)；疾病緩解組患者免疫治療后miR‐125b‐5p較基線明顯下調(diào)，提示miR320家族和miR‐125b‐5p或可作為NSCLC免疫治療療效預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物。

1.4 血漿可溶性蛋白 外周血PD‐L1除上述提到的CTCs上的PD‐L1和ePD‐L1，還有血漿可溶性PD‐L1（soluble PD‐L1,sPD‐L1），sPD‐L1同樣可以與T細(xì)胞表面程序性死亡受體‐1（programmed cell death 1, PD‐1）結(jié)合，導(dǎo)致T細(xì)胞失活，負(fù)向調(diào)控免疫系統(tǒng)。Okuma等[25]分析39例NSCLC患者Nivolumab治療前血漿中sPD‐L1水平與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)基線sPD‐L1水平低的患者有更高的疾病緩解率和更長(zhǎng)的OS。Costantini等[26]監(jiān)測(cè)NSCLC患者治療過程中sPD‐L1動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)Nivolumab治療后2個(gè)月治療應(yīng)答組患者血漿中sPD‐L1水平顯著高于無應(yīng)答組。目前對(duì)sPD‐L1的定量檢測(cè)主要是通過酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）法，然而該種檢測(cè)技術(shù)靈敏度和重復(fù)性較差，sPD‐L1的最佳檢測(cè)技術(shù)及用于療效預(yù)測(cè)判定的閾值仍需進(jìn)一步的研究確定。

2 宿主相關(guān)外周血標(biāo)志物

2.1 外周血免疫細(xì)胞 免疫細(xì)胞在機(jī)體抗腫瘤免疫中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，免疫細(xì)胞的類型、數(shù)量及功能決定了機(jī)體抗腫瘤免疫的效果。因此監(jiān)測(cè)外周血免疫細(xì)胞的變化可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)及對(duì)免疫治療的反應(yīng)性，有望成為預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)志物（表2）。

2.1.1 基于血常規(guī)的預(yù)測(cè)標(biāo)志物 外周血中淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞等的變化可在一定程度上反映機(jī)體的免疫狀態(tài)并具有一定的療效預(yù)測(cè)作用，研究[27]發(fā)現(xiàn)NSCLC患者基線嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低與ICI治療后更好的OS相關(guān)，此外由血常規(guī)分類細(xì)胞計(jì)數(shù)衍生的系統(tǒng)性炎性指標(biāo)如中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil‐to‐lymphocyte ratio, NLR）、衍生NLR（derive NLR, d NLR）、血小板淋巴細(xì)胞比值（platelet‐to‐lymphocyte ratio, PLR）與ICI治療療效也具有一定的相關(guān)性，NSCLC患者ICI治療前高NLR[28,29]、dNLR[30]、PLR[31]及治療早期高NLR水平[32]與更差的OS和PFS相關(guān)。血常規(guī)容易獲取，但也容易受到多種因素干擾，因此基于血常規(guī)的預(yù)測(cè)標(biāo)志物僅能輔助或聯(lián)合其他指標(biāo)共同判斷預(yù)后。

2.1.2 CD8+T細(xì)胞 CD8+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫是機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)，CD8+T細(xì)胞的活化或抑制需要雙信號(hào)的刺激，第一信號(hào)為T細(xì)胞受體（T cell receptor,TCR）識(shí)別腫瘤抗原，第二信號(hào)為B7‐CD28家族（共刺激受體或共抑制受體）識(shí)別協(xié)同刺激分子。腫瘤狀態(tài)下，CD8+T細(xì)胞處于耗竭、衰老或失能的免疫抑制狀態(tài)，從而失去對(duì)腫瘤的免疫監(jiān)視功能。ICI主要是通過阻斷T細(xì)胞上共抑制受體如PD‐1、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T‐lymphocyte‐associated protein 4, CTLA‐4）等介導(dǎo)的免疫抑制通路，重新激活T淋巴細(xì)胞、逆轉(zhuǎn)CD8+T細(xì)胞的耗竭狀態(tài)發(fā)揮抗腫瘤作用。目前認(rèn)為持續(xù)過表達(dá)共抑制受體如PD‐1、CTLA‐4和T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3（T‐cell immunoglobulin mucin 3, TIM‐3）等為耗竭T細(xì)胞的表型標(biāo)志，多項(xiàng)研究[33‐36]表明NSCLC患者外周血CD8+T細(xì)胞中耗竭T細(xì)胞亞群占比與ICI治療療效相關(guān)，如有研究[33]報(bào)道基線PD‐1+CD8+T細(xì)胞水平高的NSCLC患者接受Nivolumab后可獲得更長(zhǎng)的OS，然而也有研究[34]中觀察到基線PD‐1+CD8+T細(xì)胞水平低的患者更易對(duì)Nivolumab產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)；在ICI治療過程中，外周血CD8+T細(xì)胞PD‐1+表達(dá)持續(xù)下降且下降幅度超過2%的患者可獲得更優(yōu)的PFS及OS[35]，而TIM‐3+表達(dá)升高的患者表現(xiàn)出更差的PFS[36]，此外ICI治療后PD‐1+CD8+T細(xì)胞出現(xiàn)活躍增殖反應(yīng)的患者更易對(duì)ICI產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)[37,38]并獲得更長(zhǎng)的PFS[38]。TCR是T細(xì)胞識(shí)別腫瘤抗原的效應(yīng)器，有研究[39]發(fā)現(xiàn)基線外周血PD‐1+CD8+TCR多樣性水平高和ICI治療后出現(xiàn)PD‐1+CD8+TCR克隆增殖的患者PFS明顯延長(zhǎng)，新近亦有研究[40]報(bào)道，Durvalumab治療后患者外周血T細(xì)胞TCR多樣性增加的患者可獲得更長(zhǎng)的OS。

表 2 外周血免疫細(xì)胞與非小細(xì)胞肺癌免疫治療反應(yīng)的關(guān)系Tab 2 Levels of peripheral immune cells correlated with immunotherapy response in NSCLC

共刺激受體CD28與B7分子的結(jié)合是T細(xì)胞活化最為基本的協(xié)同刺激信號(hào)，CD28下調(diào)是CD8+T細(xì)胞衰老的表型標(biāo)志，與對(duì)ICI治療抗拒有關(guān)[41]，研究[42]發(fā)現(xiàn)基線為T細(xì)胞衰老免疫表型（senescent immune phenotype, SIP）（即外周血CD8+T細(xì)胞中CD28‐CD57+KLRG1+細(xì)胞占比高）與NSCLC患者接受ICI后更差的PFS和OS相關(guān)。誘導(dǎo)協(xié)同刺激分子（inducible co‐stimulator, ICOS）同屬CD28家族，僅在T細(xì)胞活化后被誘導(dǎo)表達(dá)，ICOS既可以通過增強(qiáng)CD8+T的效應(yīng)功能發(fā)揮抗腫瘤作用，也可以通過調(diào)控調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory cells, Treg）細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制作用，在不同腫瘤中與預(yù)后的關(guān)系也不盡相同[43]。在小樣本NSCLC研究中發(fā)現(xiàn)80%對(duì)ICI產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)的患者可以在ICI治療后檢測(cè)到PD‐1+CD8+T細(xì)胞的活躍增殖，且這部分細(xì)胞共表達(dá)CD28和ICOS[37]，然而也有研究報(bào)道NSCLC患者對(duì)Nivolumab的應(yīng)答反應(yīng)與基線時(shí)CD45RA+CCR7?CD8+T細(xì)胞缺乏共刺激受體CD28、ICOS和CD40L相關(guān)[44]。

記憶性T細(xì)胞在腫瘤免疫應(yīng)答和免疫記憶維持中發(fā)揮重要作用。記憶性T細(xì)胞分為中心記憶性T細(xì)胞（central memory T cell, cm）和效應(yīng)記憶性T細(xì)胞（effector memory T cell, Eff）。cm細(xì)胞具有長(zhǎng)期記憶性，Eff細(xì)胞是被激活的cm細(xì)胞，有研究報(bào)道Nivolumab治療前外周血cm/Eff CD8+T細(xì)胞高的患者PFS明顯延長(zhǎng)[45]。

2.1.3 CD4+T細(xì)胞 CD4+T細(xì)胞是調(diào)控免疫反應(yīng)最重要的樞紐細(xì)胞，研究[46]發(fā)現(xiàn)基線PD‐1+CD4+T細(xì)胞水平高與NSCLC患者接受ICI治療后更長(zhǎng)的PFS相關(guān)。CD27‐CD28‐T細(xì)胞被認(rèn)為是具有記憶和效應(yīng)功能的高度分化的T細(xì)胞，有研究[47]顯示ICI治療前外周血CD4+T細(xì)胞中CD27‐CD28‐T占比高的患者有更好的PFS，提示輔助性CD4+T細(xì)胞在ICI治療中同樣發(fā)揮著不可或缺的作用。Treg細(xì)胞主要為CD4+CD25+FoxP3+T細(xì)胞，是維持機(jī)體免疫耐受的重要因素之一，有研究[48]發(fā)現(xiàn)免疫治療后外周血Treg細(xì)胞水平高的NSCLC患者有更好的應(yīng)答反應(yīng)和總生存。

2.1.4 其他免疫細(xì)胞 自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞是機(jī)體清除腫瘤細(xì)胞的第一道防線，在NSCLC中有研究[33,49]顯示免疫治療前外周血NK細(xì)胞水平高與更好的治療反應(yīng)及預(yù)后相關(guān)，然而也有研究[34]得出相反的結(jié)論。骨髓源性抑制性細(xì)胞（myeloid‐derived suppressor cells，MDSCs）是一組具有免疫抑制潛能的異質(zhì)細(xì)胞群，關(guān)于MDSCs與NSCLC免疫治療療效的關(guān)系的研究較少且各研究[50‐52]報(bào)道結(jié)果不一。

外周血各免疫細(xì)胞亞群的占比、表型等可反映宿主的免疫狀態(tài)及對(duì)免疫治療的反應(yīng)性，顯示出一定的療效預(yù)測(cè)潛能，然而免疫細(xì)胞種類繁雜，彼此間相互作用，單一的免疫細(xì)胞標(biāo)志物的預(yù)測(cè)作用可能有限，已有學(xué)者聯(lián)合多種免疫細(xì)胞指標(biāo)預(yù)測(cè)免疫治療療效[53‐55]，目前以外周血免疫細(xì)胞作為ICI治療療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物的研究多處于臨床前研究階段，尋找特異性的檢測(cè)指標(biāo)，確定檢測(cè)的最佳時(shí)機(jī)及各指標(biāo)的判定閾值都需要更為深入的研究（表3）。

2.2 可溶性全身免疫和炎癥標(biāo)志物 顆粒酶B（granzyme B）是由NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性CD8+T分泌的發(fā)揮細(xì)胞免疫功能的重要效應(yīng)蛋白，研究[26]發(fā)現(xiàn)Nivolumab治療前血清中顆粒酶B濃度低的NSCLC患者有更好的治療反應(yīng)性及更優(yōu)的生存。吲哚胺2,3‐二加氧酶（indoleamine 2,3‐dioxygenase,IDO）通過降解T細(xì)胞增殖所需的必需氨基酸色氨酸發(fā)揮免疫抑制作用，IDO活性的增加與對(duì)ICI治療抗拒相關(guān)，小樣本臨床研究結(jié)果[56]顯示晚期NSCLC患者二線免疫治療中，IDO活性與PFS和OS呈負(fù)相關(guān)。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）及C‐反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein,CRP是臨床上常用的非特異的指標(biāo)，回顧性研究結(jié)果顯示免疫治療前LDH[57]及CRP[58]升高的NSCLC患者預(yù)后更差，同時(shí)在前瞻性研究中也觀察到Atezolizumab治療后CRP下降的患者有著更好的OS和PFS[14]。其他炎癥標(biāo)志物如炎性因子與ICI治療療效的關(guān)系也有少量文獻(xiàn)報(bào)道，如治療過程中IL‐8水平下降[59]以及腫瘤壞死因子‐α（tumor necrosis factor‐α, TNF‐α）、γ‐干擾素（interferon γ, IFN‐γ）水平升高[60]的NSCLC患者可能更容易從ICI治療中獲益。全身免疫和炎癥標(biāo)志物同樣面臨容易受干擾、特異性差的問題，僅能在部分經(jīng)選擇的人群中作為輔助的標(biāo)志物。

3 多變量預(yù)測(cè)模型標(biāo)志物

將涵蓋腫瘤和宿主信息的多個(gè)生物標(biāo)志物聯(lián)合作為一個(gè)復(fù)合變量可提高預(yù)測(cè)的特異性。如有研究[61]報(bào)道ICI治療前外周血檢測(cè)結(jié)果為高sPD‐L1、低CD8+PD‐1+T細(xì)胞且低NK細(xì)胞的患者表現(xiàn)出更差的OS和PFS。新近的一項(xiàng)研究[13]應(yīng)用貝葉斯框架整合不同的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，構(gòu)建ICI治療療效預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物模型并進(jìn)行驗(yàn)證，其中的DIREct‐On模型納入治療前外周血CD8+T細(xì)胞水平和bTMB以及治療過程中ctDNA動(dòng)態(tài)改變，結(jié)果顯示DIREct‐On分?jǐn)?shù)高的患者可獲得更長(zhǎng)的PFS，且該預(yù)測(cè)模型對(duì)療效預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高于任意單個(gè)預(yù)測(cè)因子。這些研究表明開發(fā)預(yù)測(cè)效能更高的多變量生物標(biāo)志物可能是未來的研究方向之一。

4 免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse reactions,irAE）標(biāo)志物

ICI的免疫活化作用降低了人體的免疫耐受性，在增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)的同時(shí)，也導(dǎo)致了irAEs的發(fā)生，70%的患者在使用ICI過程中可發(fā)生不同等級(jí)的irAEs，尋找irAEs預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物，對(duì)改善患者預(yù)后具有重大意義。研究發(fā)現(xiàn)免疫治療前外周血NLR及PLR水平低與更高的irAEs發(fā)生率相關(guān)[62]，同時(shí)NLR的變化與irAEs的臨床病程相關(guān)，在最早出現(xiàn)癥狀并診斷間質(zhì)性肺炎的4周前即可出現(xiàn)NLR的明顯升高，且在嚴(yán)重的irAEs事件后NLR呈明顯回落的患者表現(xiàn)出更好的臨床轉(zhuǎn)歸及更長(zhǎng)的PFS[63]。此外，有研究[26]報(bào)道基線IL‐2水平低及治療后2個(gè)月IFN‐γ水平高可能與Nivolumab治療后更高的3級(jí)‐4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)。目前關(guān)于irAEs相關(guān)外周血標(biāo)志物的研究較少，尋找有意義的irAEs的生物標(biāo)志物是今后免疫治療領(lǐng)域面臨的又一巨大挑戰(zhàn)。

表 3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)外周血標(biāo)志物的優(yōu)缺點(diǎn)Tab 3 Advantages and limitations of the main blood biomarkers under investigation in the area of immune checkpoint inhibitors-based therapy

5 總結(jié)與展望

外周血生物標(biāo)志物具有無創(chuàng)、可重復(fù)檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，不僅可以克服腫瘤的時(shí)空異質(zhì)性，還可以監(jiān)測(cè)治療過程中腫瘤生物學(xué)及機(jī)體免疫狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，具有廣闊的應(yīng)用前景。然而，現(xiàn)階段外周血循環(huán)標(biāo)志物仍處于探索階段，一些生物標(biāo)志物如bTMB、循環(huán)PD‐L1、免疫細(xì)胞亞型的檢測(cè)需要特定的技術(shù)，而這些檢測(cè)技術(shù)必須建立標(biāo)準(zhǔn)化的流程，各個(gè)標(biāo)志物療效預(yù)測(cè)的閾值仍需前瞻性的研究進(jìn)一步確定。隨著大數(shù)據(jù)和人工智能的發(fā)展，構(gòu)建涵蓋腫瘤特征及宿主免疫狀態(tài)的多變量預(yù)測(cè)模型，將進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效能并可以在治療過程中從多個(gè)維度綜合評(píng)估免疫治療的效果，成為協(xié)助制定精準(zhǔn)、個(gè)體化的治療方案的有效工具，使越來越多的NSCLC患者從免疫治療中獲益。