楊智明，李昌林，王躍強(qiáng)，張貴福，黃 曦，衛(wèi) 娜，楊劍兵，招云亮

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 蒙自 661199）

復(fù)雜性腎結(jié)石主要是指鹿角型結(jié)石、馬蹄型結(jié)石或伴有腎解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石等。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中得到廣泛的應(yīng)用。在進(jìn)行該手術(shù)的過程中，取石通道的建立和選擇十分重要。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)都是臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石常用的微創(chuàng)取石手術(shù)，對結(jié)石的清除率均較高。為了進(jìn)一步對比用這兩種手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效，本文對云南省紅河州第一人民醫(yī)院在2017 年4 月至2018 年4 月期間收治的80 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從云南省紅河州第一人民醫(yī)院在2017 年4 月至2018年4 月期間收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者中選取80 例患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)表法將其均分為參照組和微通道組。參照組40 例患者中有男23 例，女17 例；其中年齡最小的為31 歲，年齡最大的為58 歲，平均年齡（41.08±3.65）歲；其病程最短的為8 個月，病程最長的為7 年，平均病程（2.64±1.00）年；其中，有30 例單側(cè)腎結(jié)石患者，有10 例雙側(cè)腎結(jié)石患者。微通道組40 例患者中有男24 例，女16 例；其中年齡最小的為32 歲，年齡最大的為58 歲，平均年齡（41.25±3.89）歲；其病程最短的為9 個月，病程最長的為7 年，平均病程（2.99±1.33）年；其中，有28 例單側(cè)腎結(jié)石患者，有12 例雙側(cè)腎結(jié)石患者。兩組患者的基線資料相比，P＞0.0，存在可比性。

1.2 研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。2）其結(jié)石屬于多發(fā)性結(jié)石或鹿角型結(jié)石。3）其結(jié)石的平均直徑均≥2.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有其他的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。2）存在進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的禁忌證。

1.3 方法

對兩組患者均進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉后，協(xié)助其取膀胱截石位[1]。為患者置入輸尿管鏡，探查其腎盂內(nèi)的情況。留置斑馬導(dǎo)絲，沿著斑馬導(dǎo)絲置入F7 輸尿管導(dǎo)管。協(xié)助患者取俯臥位，抬高其腹部，使其腰背部保持水平。在C 形臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下確定結(jié)石所在的位置、腎盞的位置。向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，擴(kuò)張腎盂。選擇第12 肋緣下或第11 肋間與腋后線的交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對微通道組患者進(jìn)行治療[2]。具體的方法為：穿刺成功后，向輸尿管內(nèi)置入3.5F 斑馬導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲，用8 F 筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張皮膚至膀胱，至16 F 大小后，留置16 F Pell-way 針鞘，建立腎鏡通道。置入腎鏡，調(diào)整Pellway 針鞘所在的位置。經(jīng)腎鏡通道向腎集合系統(tǒng)置入Wolf 8/9.8 F 輸尿管鏡，邊灌注生理鹽水、邊尋找結(jié)石的位置。若結(jié)石的體積較大或硬度較高，先用氣壓彈道碎石器將其擊碎，再用超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行清石。采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對參照組患者進(jìn)行治療[3]。具體的手術(shù)方法為：穿刺成功后，將3.5 F 斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，利用金屬套疊式擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至22 F，然后留置金屬鞘管。置入Wolf 20.8 F 腎鏡，觀察腎內(nèi)的情況。用生理鹽水對腎內(nèi)進(jìn)行灌注，并利用超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石和清石。在兩組患者取石完畢后，均對其進(jìn)行X 線檢查，觀察其有無結(jié)石殘留。術(shù)后，為患者留置雙J 管或腎造瘺管。術(shù)后7 d，對患者進(jìn)行復(fù)查，其若無結(jié)石殘留或殘留的結(jié)石較?。ㄗ畲笾睆剑? mm），可在引流液呈清亮狀后拔除導(dǎo)管。患者殘留結(jié)石的直徑若＞2 cm，再次對其進(jìn)行取石手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對比兩組患者的臨床療效、術(shù)中的出血量、術(shù)中的液體灌注量、手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)畢至下床活動的時間、術(shù)后疼痛的程度及住院的時間。將兩組患者的臨床療效分為優(yōu)、良、差三個等級。優(yōu)：治療后，患者的腎結(jié)石被清除干凈，術(shù)后其未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。良：治療后，患者的腎結(jié)石基本被清除，其臨床癥狀及體征有所改善。差：治療后，患者的腎結(jié)石未被清除，其臨床癥狀及體征均未改善。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

將本次研究中的數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 25.00 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的對比

與參照組患者相比，微通道組患者治療效果的優(yōu)良率較高，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的對比

2.2 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時間及住院時間的對比

與參照組患者相比，微通道組患者術(shù)中的出血量較少，其手術(shù)持續(xù)的時間較長，其住院的時間較短，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時間及住院時間的對比（± s）

表2 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)的時間及住院時間的對比（± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)持續(xù)時間（min）住院時間（d）參照組 40 92.40±23.75 76.62±2.63 7.72±2.60微通道組 40 72.50±11.40 92.48±3.62 4.59±1.19 t 值 4.7774 22.4174 6.9231 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)中的液體灌注量、術(shù)后疼痛程度的評分及術(shù)畢至下床活動時間的對比

與參照組患者相比，微通道組患者術(shù)中的液體灌注量較多，其術(shù)后疼痛程度的評分較低，術(shù)畢至下床活動的時間較短，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中的液體灌注量、術(shù)后疼痛程度的評分、術(shù)畢至下床活動時間的對比（± s）

表3 兩組患者術(shù)中的液體灌注量、術(shù)后疼痛程度的評分、術(shù)畢至下床活動時間的對比（± s）

術(shù)畢至下床活動時間（h）參照組 40 29.68±9.52 5.44±0.17 45.08±4.00微通道組 40 34.77±9.20 3.30±0.21 30.80±3.19 t 值 2.4316 50.0936 17.6524 P 值 0.0173 0.0001 0.0001組別 例數(shù) 術(shù)中液體灌注量（L）術(shù)后疼痛程度評分（分）

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石通常指部分或完全呈鹿角型的結(jié)石、馬蹄型結(jié)石或直徑≥2.5 cm 的結(jié)石等。腎結(jié)石的復(fù)雜性主要與以下幾個因素有關(guān)：1）結(jié)石的形狀、大小、成分及結(jié)石在腎內(nèi)的分布情況。2）患者的腎功能是否正常。3）患者是否合并有泌尿系統(tǒng)感染。4）患者腎集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是否正常[4]。復(fù)雜性腎結(jié)石患者在進(jìn)行劇烈運(yùn)動時，可出現(xiàn)明顯的鈍痛或腰腹部陣發(fā)性刀割樣劇痛等，嚴(yán)重影響其正常的生活。

近年來，臨床上采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，取得較為理想的療效。通過進(jìn)行本次研究可知，與采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效相比，采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療該病的療效較好。其原因?yàn)椋哼M(jìn)行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時建立的通道僅在F 16 ～F 18 之間，術(shù)中患者的出血量較少，其腎實(shí)質(zhì)受到的損傷較小，術(shù)后其疼痛的程度較輕。進(jìn)行該手術(shù)所使用的內(nèi)鏡是精細(xì)度和靈活度更高的輸尿管鏡，可進(jìn)入狹窄的腎盂中進(jìn)行取石，故可提高結(jié)石的清除率。不過，在進(jìn)行該手術(shù)時，需先將結(jié)石充分地粉粹，再經(jīng)微通道將結(jié)石沖出，故該手術(shù)持續(xù)的時間較長[5]。另外，在進(jìn)行該手術(shù)的過程中，在較短的時間內(nèi)向患者的腎內(nèi)灌注大量的生理鹽水雖可提高手術(shù)視野的清晰度，但會升高其腎盞內(nèi)的壓力，影響其腎功能。而且，灌注液會被患者的機(jī)體大量地吸收，降低其血氧飽和度，導(dǎo)致其出現(xiàn)器官組織低灌注及酸堿失衡等并發(fā)癥。故在術(shù)中對患者進(jìn)行液體灌注時，需預(yù)防其出現(xiàn)上述的并發(fā)癥。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，與采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效相比，采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療該病的效果較好，術(shù)后患者康復(fù)的時間較短，疼痛的程度較輕。