喬曉明

（上海健橋醫(yī)院，上海 200000）

小兒鼾癥伴過敏性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）是一種發(fā)病率較高的兒科疾病。該病在兒童中的發(fā)病率約為1%～3%[1]。該病可嚴(yán)重影響患兒正常的呼吸，使其機(jī)體出現(xiàn)缺氧的現(xiàn)象，從而可影響其生長發(fā)育，甚至可對其神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及認(rèn)知功能造成不良的影響[2]。以往臨床上多采用腺樣體切除術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)對鼾癥伴AR 患兒進(jìn)行治療。但該手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)及內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)在小兒鼾癥伴AR 的治療中得到廣泛的應(yīng)用[4]。本文主要是探討用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療小兒鼾癥伴AR 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從上海健橋醫(yī)院2019 年1 月至2020 年5 月期間收治的鼾癥伴AR 患兒中選取80 例患兒為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其年齡≤15 歲。2）其病情符合《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》、《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中關(guān)于小兒鼾癥伴AR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。3）其家長自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有心、肝、腎等重要器官的功能不全。2）合并有惡性腫瘤。3）合并有血液系統(tǒng)疾病。4）合并有免疫性疾病或感染性疾病。5）合并有其他的呼吸系統(tǒng)疾病。將這80 例患兒隨機(jī)均分為試驗(yàn)組和參照組。試驗(yàn)組40 例患兒中有男22 例，女18 例；其年齡為3 ～15 歲，平均年齡（8.6±1.8）歲；其中，有6 例扁桃體單側(cè)Ⅱ度及Ⅲ度肥大的患兒，有20 例扁桃體雙側(cè)Ⅱ度肥大的患兒，有5例扁桃體雙側(cè)Ⅲ度肥大的患兒，有9 例扁桃體單側(cè)Ⅱ度肥大的患兒。參照組40 例患兒中有男21 例，女19 例；其年齡為3 ～14 歲，平均年齡（8.9±1.6）歲；其中，有5 例扁桃體單側(cè)Ⅱ度及Ⅲ度肥大的患兒，有22 例扁桃體雙側(cè)Ⅱ度肥大的患兒，有5 例扁桃體雙側(cè)Ⅲ度肥大的患兒，有8例扁桃體單側(cè)Ⅱ度肥大的患兒。兩組患兒的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對試驗(yàn)組患兒進(jìn)行治療。具體的治療方法為：對患兒進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取平臥位，充分暴露口咽部。經(jīng)前鼻孔將鼻內(nèi)鏡置入患兒的鼻腔內(nèi)，沿鼻底送至其后鼻孔，直視其腺樣體。采用低溫等離子系統(tǒng)（型號：ENTec Coblator Ⅱ型，生產(chǎn)企業(yè)：美國Arthrocare 公司）及該系統(tǒng)配套的Evac 70型刀頭切除患兒的扁桃體。用抓鉗向內(nèi)牽拉扁桃體，從扁桃體的下極開始，由外向內(nèi)，在其包膜外緩慢而完整地將其切除。術(shù)中，用等離子刀對創(chuàng)面進(jìn)行止血。在完成上述的操作后，繼續(xù)切除患兒的腺樣體。經(jīng)患兒的鼻腔內(nèi)穿入細(xì)軟的導(dǎo)尿管，從其口腔中拉出，稍微系緊其軟腭，充分暴露其鼻咽部。向患兒的口腔內(nèi)置入70°鼻內(nèi)鏡，用Evac 70 型刀頭對其肥大的腺樣體進(jìn)行消融。在進(jìn)行上述操作的過程中，需注意防止刀頭接觸腺樣體周圍的正常組織。術(shù)畢，對創(chuàng)面進(jìn)行止血，檢查腺樣體是否被完整切除。采用腺樣體切除術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)對參照組患兒進(jìn)行治療。具體的治療方法為：對患兒進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取平臥位。經(jīng)口腔置入Davis 開口器，充分顯露扁桃體。自扁桃體的上極開始，用彎刀向下順著扁桃體的外側(cè)切開咽腭弓的部分黏膜和舌腭弓的游離緣，再用剝離器分離扁桃體的包膜。自上而下游離扁桃體，用圈套器絞斷其根部，然后用棉球壓迫創(chuàng)面，并對創(chuàng)面進(jìn)行雙極電凝止血。拉出軟腭，暴露鼻咽腔及腺樣體，沿著枕內(nèi)側(cè)將連接圓枕的相關(guān)腺樣體組織切除后，暴露圓枕，按照后鼻孔的方向?qū)⒆枞南贅芋w完全切除，然后用紗條對創(chuàng)面進(jìn)行止血。檢查創(chuàng)面有無活動性出血或殘留的腺樣體組織。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對比兩組患兒的臨床療效、手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中的出血量、住院的時間、術(shù)后并發(fā)癥（包括嗅覺減退、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等）的發(fā)生情況，觀察治療前后其血清炎癥因子的變化情況。將兩組患兒的臨床療效分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效三個等級[6]。治愈：治療后，患兒無殘留的腺樣體，其張口呼吸、打鼾、鼻塞等癥狀消失或基本消失。好轉(zhuǎn)：治療后，患兒僅殘留少量的腺樣體，其上述的臨床癥狀明顯減輕。無效：治療后，患兒的臨床癥狀及體征均未改善。治療前后，分別采集兩組患兒5 mL 的外周靜脈血（在晨起空腹的狀態(tài)下），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測其血清中腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）及白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)持續(xù)的時間、住院的時間及術(shù)中出血量的對比

與參照組患兒相比，試驗(yàn)組患兒手術(shù)持續(xù)的時間及住院的時間均較短，其術(shù)中的出血量較少，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)持續(xù)的時間、住院的時間及術(shù)中出血量的對比（± s）

表1 兩組患兒手術(shù)持續(xù)的時間、住院的時間及術(shù)中出血量的對比（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)持續(xù)時間（min）住院時間（d） 術(shù)中出血量（mL）試驗(yàn)組 40 26.6±9.4 4.1±1.5 11.8±4.7參照組 40 38.8±10.4 6.1±2.4 28.9±9.3 t 值 6.4875 4.4059 12.5024 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 治療前后兩組患兒血清炎癥因子水平的對比

治療前，兩組患兒血清TNF-α、IL-8、IL-4 的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患兒血清TNF-α、IL-8、IL-4的水平均低于治療前，其中試驗(yàn)組患兒血清TNF-α、IL-8、IL-4 的水平均低于參照組患兒，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患兒血清炎癥因子水平的對比（± s ）

表2 治療前后兩組患兒血清炎癥因子水平的對比（± s ）

組別 例數(shù) TNF-α（ng/mL） IL-8（ng/L） IL-4（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 40 1.8±0.5 0.8±0.4 193.6±36.9 103.9±28.7 53.3±16.3 36.3±12.3參照組 40 1.8±0.4 1.3±0.5 190.8±41.3 131.8±32.6 53.4±17.2 45.6±13.8 t 值 0.3548 5.4951 0.3385 4.5128 0.1652 3.5298 P 值 0.689 0.000 0.307 0.000 0.896 0.000

2.3 兩組患兒臨床療效的對比

試驗(yàn)組40 例患兒治療的總有效率為97.5%，參照組40例患兒治療的總有效率為82.5%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患兒臨床療效的對比

2.4 術(shù)后兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術(shù)后，試驗(yàn)組40 例患兒并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.0%，參照組40 例患兒并發(fā)癥的總發(fā)生率為35.0%，二者相比，P＜0.05。詳見表4。

表4 術(shù)后兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

近年來，鼾癥伴AR 的發(fā)病率有所升高。鼾癥是由于各種因素導(dǎo)致腺樣體、扁桃體肥大，從而引發(fā)的以慢性缺氧、陣發(fā)性通氣不良、上呼吸道阻塞等癥狀為主的臨床綜合征。該病患兒主要的臨床表現(xiàn)為厭食、白天嗜睡、憋氣、打鼾等，甚至可出現(xiàn)肥胖、認(rèn)知行為異常、發(fā)育不良等現(xiàn)象[7]。AR是一種由接觸過敏性抗原所誘發(fā)的以打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、鼻塞為主要癥狀的鼻黏膜慢性炎癥性疾病。以往臨床上多采用腺樣體切除術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)對鼾癥伴AR 患兒進(jìn)行治療，但術(shù)后其疼痛劇烈，并發(fā)癥較多，恢復(fù)的速度較慢[8]。

近年來，臨床上采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療小兒鼾癥伴AR，取得較為理想的療效。對患兒實(shí)施該手術(shù)時，可在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下完成組織切割等操作，精準(zhǔn)地縮減患兒扁桃體的體積，改善其扁桃體內(nèi)部狹窄的情況，且對其正常組織造成的損傷較輕。在進(jìn)行該手術(shù)的過程中，手術(shù)醫(yī)生可將等離子的工作溫度控制在40℃～70℃之間，可避免對其周圍的組織造成熱損傷，還可減少其術(shù)中的出血量，有利于其術(shù)后康復(fù)[9]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療鼾癥伴AR 的療效確切、創(chuàng)傷性較小、安全性較高，術(shù)后患兒血清炎性因子的水平較低，其康復(fù)的速度較快。