孫慧琳

（突泉縣人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 興安盟 137500）

兒童具有生長發(fā)育快、綜合代謝旺盛等生理特點(diǎn)，其在生長發(fā)育的過程中若營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足可造成多種生長發(fā)育問題。營養(yǎng)性佝僂病是指兒童在生長發(fā)育過程中鈣攝入量過低、維生素D缺乏，引起鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致其骨骼發(fā)育不良的一種疾病[1]。不同生長期的營養(yǎng)性佝僂病患兒有不同的表現(xiàn)。嬰兒期營養(yǎng)性佝僂病患兒的臨床表現(xiàn)主要是多汗、枕禿、夜驚、夜啼、腹瀉、反復(fù)呼吸道感染等。幼兒期營養(yǎng)性佝僂病患兒的臨床表現(xiàn)主要是方顱、毛發(fā)稀疏且黃、囟門增大或延遲閉合、左右側(cè)胸壁出現(xiàn)肋軟骨串珠、肋緣外翻等，部分患兒會出現(xiàn)哈氏溝或雞胸等。學(xué)齡前期營養(yǎng)性佝僂病患兒可出現(xiàn)脊柱后彎或側(cè)彎、“手足鐲”、雙下肢外翻成“O”形腿或內(nèi)翻成“X”形腿等表現(xiàn)[2]。聯(lián)用鈣劑與維生素D3是目前臨床上治療兒童營養(yǎng)性佝僂病的主要方案。本文主要是探討用復(fù)方碳酸鈣顆粒治療兒童中重度營養(yǎng)性佝僂病伴骨骼畸形的效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選擇2017 年8 月至2019 年12 月期間我院收治的50例中重度營養(yǎng)性佝僂病伴骨骼畸形患兒作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合兒童中重度營養(yǎng)性佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在不同程度的骨骼畸形；年齡為1 ～4 歲；其家長知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：早產(chǎn)；既往接受過可能影響本研究結(jié)果的治療；合并有先天性心臟病、嚴(yán)重的肝腎疾病或遺傳性疾病；長期服用激素類藥物；對本研究中所用的藥物過敏；在近3 個月內(nèi)參與過其他臨床研究；存在其他不適合參與本研究的因素。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組各有25 例患兒。在對照組中，有男15 例，女10 例；其平均年齡為（2.24±1.13）歲，平均病程為（1.13±0.11）個月；其中，存在O 型腿、X 型腿、雞胸、肋骨外翻的患兒分別有6 例、15 例、5 例和6 例。在觀察組中，有男16例，女9 例；其平均年齡為（2.35±1.11）歲，平均病程為（1.12±0.20）個月；其中，存在O 型腿、X 型腿、雞胸、肋骨外翻的患兒分別有7 例、14 例、4 例和8 例。兩組患兒的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，并已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 營養(yǎng)性佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2017 年版人民衛(wèi)生出版社出版的《兒科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患兒存在以下表現(xiàn)，可診斷其發(fā)生營養(yǎng)性佝僂?。?）年齡為6 個月～4 歲。2）存在多汗（與室溫?zé)o關(guān)）、睡眠不安穩(wěn)、夜晚啼哭等臨床表現(xiàn)，部分患兒存在枕禿、囟門遲閉、雞胸、肋骨外翻等現(xiàn)象。3）血鈣和血磷的水平明顯降低，血清25- 羥維生素D3〔25-Hydroxyvitamins D3，25-（0H）D3〕的水平＜20 ng/mL。4）進(jìn)行X 線檢查可見上肢或下肢長骨干骺端無異常，或干骺端稍增寬，鈣化帶稍模糊。

1.3 方法

告知兩組患兒家長注意為患兒補(bǔ)充營養(yǎng)，多帶領(lǐng)其進(jìn)行戶外運(yùn)動，并讓其多曬太陽。在此基礎(chǔ)上，用碳酸鈣D3顆粒（生產(chǎn)廠家：北京振東康遠(yuǎn)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090334；規(guī)格：每袋裝含鈣0.25 g、維生素D32.5 μg）對對照組患兒進(jìn)行治療，其用法是：口服，每次服1 袋，每天服1 次，連續(xù)用藥21 d 后停藥7 d 為1 個療程，共治療6 個療程。用復(fù)方碳酸鈣顆粒（生產(chǎn)廠家：武漢西莫制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20173214；規(guī)格：每袋含鈣0.3 g、維生素D362.5 IU）對觀察組患兒進(jìn)行治療，其用法是：口服，每次服1 袋，每天服1 次，連續(xù)用藥21 d 后停藥7 d 為1 個療程，共治療6 個療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3的水平。采用全自動生化分析儀檢測血清鈣的水平，采用免疫放射法檢測血清25-（OH）D3的水平。比較兩組患兒的療效、用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況及停藥后病情復(fù)發(fā)的情況。用顯效、好轉(zhuǎn)和無效評估其療效。顯效：治療后患兒血清鈣的水平＞2.23 mmol/L，血清25-（OH）D3的水平＞30 ng/mL，其骨骼畸形消失或顯著改善。好轉(zhuǎn)：治療后患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平均達(dá)到正常值的80% 以上，其骨骼畸形有所改善。無效：治療后患兒的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+ 好轉(zhuǎn)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。顯效率= 顯效例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。判斷患兒停藥后病情復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是：停藥1 個月后兩組患兒中治療效果為顯效或好轉(zhuǎn)的患兒血清鈣、25-（OH）D3中任何一項(xiàng)指標(biāo)的水平低于正常值的80%，或其臨床癥狀和體征再次出現(xiàn)。治療后，比較兩組患兒的骨密度Z值、雞胸消失的時間及肋骨外翻消失的時間。采用超聲骨密度儀測量患兒的骨密度[4]，并參照Sunlight 公司提供的同年齡、同性別亞洲兒童的成長數(shù)據(jù)庫對其進(jìn)行骨密度分級（即Z值）。Z值≥-1，表示兒童骨密度正常；-1.5 ＜Z值＜-1，表示兒童存在輕度骨密度不足；-2 ＜Z值≤-1.5，表示兒童存在中度骨密度不足；Z值≤-2，表示兒童存在重度骨密度不足。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計數(shù)資料用% 表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療前后兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3 的水平

治療前，兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平均高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3 的水平（x±s）

2.2 對比兩組患兒的臨床療效

兩組患兒治療的總有效率、顯效率及停藥后病情的復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患兒的臨床療效

2.3 對比治療后兩組患兒的骨密度Z 值、雞胸及肋骨外翻消失的時間

治療后，觀察組患兒的骨密度Z值大于對照組患兒，其雞胸和肋骨外翻消失的時間均短于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比治療后兩組患兒的骨密度Z 值、雞胸及肋骨外翻消失的時間（± s ）

表3 對比治療后兩組患兒的骨密度Z 值、雞胸及肋骨外翻消失的時間（± s ）

肋骨外翻消失的時間（月）觀察組（n=25）-0.98±0.19 3.35±0.49 3.48±0.32對照組（n=25）-1.39±0.18 5.16±0.27 5.11±0.42 t 值 3.972 3.723 3.432 P 值 0.022 0.032 0.041組別 骨密度Z 值（SD）雞胸消失的時間（月）

2.4 對比用藥后兩組患兒發(fā)生不良反應(yīng)的情況

用藥后，觀察組患兒中發(fā)生便秘、噯氣及腹部不適、惡心嘔吐、高鈣血癥的患兒各有1 例，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為16%（4/25）；對照組患兒中發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石、便秘、惡心嘔吐、高鈣血癥的患兒分別有1 例、3 例、1 例、1 例，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為24%（6/25）。用藥后，兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在上述不良反應(yīng)中，除泌尿系統(tǒng)結(jié)石外，其他不良反應(yīng)均無需處理。發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患兒在口服14 d 的枸櫞酸氫鉀鈉顆粒后，其結(jié)石消失。

3 討論

營養(yǎng)性佝僂病是兒童較為多發(fā)的一種慢性營養(yǎng)缺乏性疾病。大量的研究表明，營養(yǎng)性佝僂病的病理生理過程是維生素D 缺乏或鈣攝入量低，導(dǎo)致血清鈣的濃度下降，機(jī)體為維持血清鈣的正常水平，會促使甲狀旁腺激素（PTH）的分泌不斷增多，增加破骨細(xì)胞的骨吸收功能，將骨骼內(nèi)的儲存鈣釋放入血，從而導(dǎo)致骨骼中鈣的含量下降。另外，當(dāng)機(jī)體PTH 的水平升高時，腎臟對磷的重吸收會相應(yīng)地減少，從而引起低磷血癥，導(dǎo)致營養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生[5]。在我國農(nóng)村地區(qū)，部分家長缺乏兒童生長發(fā)育的相關(guān)知識，忽略了營養(yǎng)性佝僂病的危害，從而導(dǎo)致此病患兒未能得到及時有效的治療。營養(yǎng)性佝僂病患兒隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)免疫力低下、腹瀉、貧血、反復(fù)呼吸道感染、骨骼畸形等表現(xiàn)，進(jìn)一步影響其生長發(fā)育[6]。有報道稱，在營養(yǎng)性佝僂病患兒中，中重度營養(yǎng)性佝僂病患兒占20%～30%%，且絕大多數(shù)中重度營養(yǎng)性佝僂病患兒至少存在一處骨骼畸形（如雞胸、肋骨外翻、手足鐲、O 型腿、X 型腿等）。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中重度營養(yǎng)性佝僂病患兒雞胸的發(fā)生率高達(dá)50% ～60%，肋骨外翻的發(fā)生率高達(dá)70% ～80%，O 型腿、X 型腿的發(fā)生率為20% ～30%[5-6]。兒童鈣攝入量＜300 mg/d 是導(dǎo)致其發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病的獨(dú)立危險因素。而維生素D 缺乏可導(dǎo)致腸道出現(xiàn)鈣調(diào)蛋白吸收障礙，造成血鈣的水平下降，進(jìn)而可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、骨骼發(fā)育不良[7-8]。及早采用鈣劑和維生素D 對營養(yǎng)性佝僂病患兒進(jìn)行治療對改善其病情至關(guān)重要。本研究的結(jié)果顯示，治療后，與對照組患兒相比，觀察組患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平均更高，其骨密度Z值更大，其雞胸和肋骨外翻消失的時間均更短，P＜0.05。這說明，用復(fù)方碳酸鈣顆粒治療兒童中重度營養(yǎng)性佝僂病伴骨骼畸形可取得良好的效果。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)方碳酸鈣顆粒不易引起泌尿系統(tǒng)結(jié)石。究其原因可能是：1）復(fù)方碳酸鈣顆?？稍谒修D(zhuǎn)化為檸檬酸鈣絡(luò)合物，較碳酸鈣D3顆粒的水溶性更好，不需要過度依賴胃酸分解，因此在腸道中更易吸收。2）復(fù)方碳酸鈣顆粒在制作的過程中采用了包合技術(shù)，將維生素D3包裹在環(huán)糊精中，可避免胃酸對維生素D3造成破壞，保證維生素D3的活性。3）檸檬酸也叫枸櫞酸，枸櫞酸進(jìn)入尿液后能與尿液中的鈣結(jié)合，形成枸櫞酸鈣絡(luò)合物，該絡(luò)合物極易溶于水，因此有助于防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生[9]。本研究也存在一定的局限性，首先是隨訪時間僅為12 個月，在這一時間段內(nèi)難以觀察到患兒O 型腿、X 型腿的矯正情況，而O 型腿、X 型腿是影響營養(yǎng)性佝僂病患兒外觀最重要的指標(biāo)；其次是本研究顯示觀察組患兒治療的總有效率和病情的復(fù)發(fā)率略高于對照組患兒，但組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，導(dǎo)致這一情況出現(xiàn)的原因可能是入組病例數(shù)過少；最后是在本研究中我們對于雞胸、肋骨外翻主要是通過觸摸、觀察等來診斷，在診斷過程中可能存在誤診或評價不夠客觀的情況。未來我們應(yīng)努力克服上述不足，進(jìn)行更為細(xì)致、精確、全面及大樣本的研究，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上所述，與用碳酸鈣D3顆粒治療兒童中重度營養(yǎng)性佝僂病伴骨骼畸形相比，用復(fù)方碳酸鈣顆粒治療該病的效果更好，能更有效地改善患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平，增加其骨密度，縮短其骨骼畸形消失的時間。