劉 奧，董?，|，李 燕，于 海，葛明月，殷姜文

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 石河子 832008）

在肺癌的外科治療中，進行胸腔鏡手術雖然較傳統(tǒng)的開胸手術能顯著減輕患者的手術創(chuàng)傷，但多數(shù)患者術后仍會出現(xiàn)中重度的疼痛感。術后若患者的疼痛未得到良好的控制，會引發(fā)過度炎癥反應，其中約有10% 的患者還可發(fā)生慢性疼痛，嚴重影響其術后的生存質(zhì)量[1-2]。因此，對肺癌患者進行胸腔鏡手術后對其實施良好的鎮(zhèn)痛尤為重要。中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018 版）[3]推薦采用多種鎮(zhèn)痛模式相結合的方式對接受手術后的肺癌患者進行鎮(zhèn)痛。菱形肌- 肋間肌阻滯（rhomboid intercostal block，RIB）是一種新型的區(qū)域阻滯技術，目前國內(nèi)相關的研究報道較少。國外的研究指出，RIB 技術可為肋骨骨折患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛支持[4]。本文主要是探討對接受胸腔鏡肺癌根治術的患者進行超聲引導下RIB 的效果

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機對照試驗，經(jīng)石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準（2019-084-02），選取2019年12 月至2020 年8 月期間在該醫(yī)院進行全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治術的92 例患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合原發(fā)性肺癌的診斷標準，且經(jīng)術后病理學檢查得到確診；年齡為18 ～65 周歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為18 ～25 ；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級；既往無嚴重的心血管疾病史、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史或肝腎疾病史，無精神類藥物、阿片類藥物使用史；未長期使用激素類藥物或免疫抑制劑進行治療；未接受過細胞學治療；無酗酒史；知悉本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：有麻醉藥物過敏史或?qū)Ρ狙芯恐兴玫穆樽硭幬镞^敏；注射部位存在局部感染和（或）全身感染；存在凝血功能障礙；合并有消化道潰瘍出血；血小板計數(shù)＜50×109/L ；存在溝通障礙或精神異常。本研究的中止或終止標準是：患者要求退出本研究；術中轉(zhuǎn)為進行開胸手術；在圍手術期接受過輸血。本研究擬納入患者92 例，每組各有患者46 例。在研究過程中，觀察組患者中有2 例患者術中轉(zhuǎn)為進行開胸手術，有1 例患者自行退出本研究，最終納入患者43 例；對照組患者中有3 例患者術中轉(zhuǎn)為進行開胸手術，最終納入患者43 例。在觀察組患者中，有男性27 例，女性16 例；其平均年齡為（54.1±9.6）歲，平均的BMI 為（21.6±1.7）；其中，ASA 麻醉分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的患者分別有13 例、27 例、3 例；腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者分別有28 例、15 例；病理類型為肺鱗狀細胞癌（鱗癌）、肺腺癌的患者分別有24 例、19 例。在對照組患者中，有男性29 例，女性14 例；其平均年齡為（56.0±7.7）歲，平均的BMI 為（22.1±1.4）；其中，ASA 麻醉分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的患者分別有10 例、31例、2 例；腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者分別有25 例、18 例；病理類型為肺鱗癌、肺腺癌、肺大細胞癌的患者分別有28例、14 例、1 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行胸腔鏡肺癌根治術，在T4-T5肋間做一個手術切口，置入胸腔鏡和手術器械，術畢在麻醉狀態(tài)下于腋后線T6-T7肋間放置胸腔閉式引流管。所有胸腔鏡手術均由胸外科同一團隊完成。兩組患者術前均常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，進入手術室后監(jiān)測其血壓（blood pressure，BP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），為其開放上肢靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。對患者進行局部麻醉下橈動脈穿刺置管術和頸內(nèi)靜脈穿刺置管術，監(jiān)測其有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。在麻醉誘導前，對觀察組患者進行RIB，方法是：協(xié)助其取健側臥位，確認肩胛骨內(nèi)側緣及下緣的位置，將患側手臂貼于床邊垂直放置。對其背部預穿刺部位的皮膚進行常規(guī)消毒，將線性超聲探頭（頻率為8 ～12 MHz）置于T5-T6水平肩胛骨內(nèi)側緣內(nèi)側約1 cm，使探頭的長軸位于斜矢狀面上。在超聲下辨別并確認斜方肌、菱形肌、肋間肌、胸膜和肺后。采用平面內(nèi)進針技術用一次性無菌神經(jīng)刺激針在T4-T5的水平處進針，針尖的方向與探頭的方向保持平行，逐層進針。當針尖進入菱形肌與肋間肌之間后，向此處注入2 mL的生理鹽水，在超聲下可見液性暗區(qū)。待回抽無血、無氣后，確定針尖的位置是否正確。若位置正確，則將局麻藥（0.3% 的羅哌卡因40 mL）注入菱形肌與肋間肌之間的深筋膜平面內(nèi)。當超聲圖像中可見局麻藥在菱形肌與肋間肌之間向頭、尾側擴散，表示注射成功。在阻滯后的30 min 內(nèi)，每隔10 min 采用針刺的方式測量一次感覺阻滯水平。以上操作均由同一位有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師完成。超聲引導下RIB的操作圖像詳見圖1。完成上述操作后，由對此試驗不知情的另一位麻醉科醫(yī)生對兩組患者進行麻醉誘導，方法是：為其靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～0.6 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。4 min 后對其進行雙腔氣管插管，使用纖維支氣管鏡確定藍套囊的位置。采取容量控制通氣（volume control ventilation，VCV）模式對其進行機械通氣，將潮氣量設為6 ～8 mL/kg，將呼吸頻率（respiratory rate，RR）設為12 ～16 次/min，將呼吸比設為1:2，將呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）設為 3 ～5 cmH20，將氧流量設為1.5 L/min，將吸入氧濃度分數(shù)（fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）設為80%，將呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）設為35 ～45 mmHg。術中持續(xù)為患者靜脈泵注6 ～10 mg·kg-1·h-1的丙泊酚、0.06 ～0.12 mg·kg-1·h-1的苯磺順阿曲庫銨和0.05 ～0.2 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼進行麻醉維持，將其BIS 維持在40 ～60 之間。術中合理調(diào)節(jié)瑞芬太尼的泵注劑量，并根據(jù)需要為患者補充膠體液，以保持其血壓、心率的波動范圍不超過基礎值的20%，必要時為其靜脈注射麻黃堿、去氧腎上腺素、烏拉地爾、阿托品、艾司洛爾等藥物。手術結束即刻為患者靜脈注射30 mg 的酮咯酸氨丁三醇，并對其實施PCIA（鎮(zhèn)痛藥物的配置是：酒石酸布托啡諾165 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL；PCIA 泵的各項參數(shù)是：背景劑量為2 mL/h，單次劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min）。將患者送至胸外科監(jiān)護室進行復蘇，待其意識清醒后拔除雙腔氣管導管。術后若患者靜態(tài)下疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）的評分≥3 分，為其靜脈推注30 mg 的酮咯酸氨丁三醇進行補救性鎮(zhèn)痛。若注射酮咯酸氨丁三醇后疼痛仍控制不佳，NRS 評分未＜3 分，則為其靜脈注射5 mg 的地佐辛進行額外補救性鎮(zhèn)痛。

圖1 超聲引導下RIB 的操作圖像

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量。入室后、切皮時、手術開始后1 h、手術開始后2 h 及手術開始后3 h，比較兩組患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate ，HR）。觀察并記錄對觀察組患者進行RIB 的阻滯范圍。術后1 h、6 h、18 h、24 h 及48 h，比較兩組患者靜態(tài)（躺或坐）和動態(tài)（翻身或坐起）下的NRS 評分。NRS 的分值為0 ～10 分，患者的評分為0 分、1 ～3 分、4 ～7 分、8 ～10 分，分別表示其無痛、存在輕度疼痛、存在中度疼痛、存在重度疼痛、術后1 h、6 h、18 h、24 h 及48 h，比較兩組患者伯格曼舒適度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）的評分。BCS的分值為0 ～4 分。0 分：患者存在持續(xù)性疼痛。1 分：患者安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重。2 分：患者平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)輕微疼痛。3 分：患者深呼吸時亦無痛。4 分：患者咳嗽時亦無痛。比較兩組患者術后首次靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的時間、術后48 h 內(nèi)靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的次數(shù)、術后24 h 內(nèi)和48 h 內(nèi)PCIA的有效按壓次數(shù)及酒石酸布托啡諾的用量、術后使用地佐辛進行額外補救性鎮(zhèn)痛的情況及用藥后發(fā)生不良反應的情況。所得數(shù)據(jù)由一位對本研究中分組情況不知情的麻醉科護士評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2 檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）] 表示，采用非參數(shù)檢驗，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量

兩組患者術中的失血量及手術的時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術中瑞芬太尼的輸注量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量（± s ）

表2 對比兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量（± s ）

術中瑞芬太尼的輸注量（μg）觀察組（n=43） 169.2±36.6 196.3±12.2 2022.1±290.6對照組（n=43） 165.6±36.0 198.9±11.3 2383.7±294.1 t 值 0.461 -1.024 -5.735 P 值 0.646 0.309 ＜0.001組別 術中的失血量（mL）手術的時間（min）

2.2 對比兩組患者術中各時間點的MAP 及HR

入室后、切皮時、手術開始后1 h、手術開始后2 h 及手術開始后3 h，兩組患者的MAP 及HR 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者術中各時間點的MAP 及HR（± s ）

表3 對比兩組患者術中各時間點的MAP 及HR（± s ）

注：1F 組間=0.053，1F 組內(nèi)=103.640，1F 交互=4.509；2F 組間=0.304，2F 組內(nèi)=209.755，2F 交互=0.340。

指標 組別 入室后 切皮時 手術開始后1 h 手術開始后2 h 手術開始后3 h MAP1（mmHg） 觀察組（n=43） 98.7±7.9 87.4±4.4 83.3±5.9 85.1±5,3 87.6±3.6對照組（n=43） 95.5±12.0 88.1±7.0 85.4±6.9 86.7±6.8 87.8±5.9 t 值 1.455 -0.552 -1.492 -1.256 -0.154 P 值 0.149 0.582 0.139 0.213 0.878 HR2（次/min）觀察組（n=43） 76.1±9.3 66.8±8.1 65.6±9.3 64.6±8.6 64.7±7.1對照組（n=43） 76.9±8.9 68.0±7.1 66.0±7.6 65.4±7.5 66.0±7.5 t 值 -0.39 -0.778 -0.215 -0.454 -0.841 P 值 0.697 0.438 0.403 0.651 0.403

2.3 對觀察組患者進行RIB 的阻滯范圍

對觀察組患者進行RIB 后，采用針刺法測量其感覺神經(jīng)阻滯的范圍，結果顯示，其中有31 例患者的阻滯范圍為T3-T7肋間神經(jīng)外側支及胸神經(jīng)后支支配區(qū)域，另外12 例患者的阻滯范圍為T3-T8肋間神經(jīng)外側支及胸神經(jīng)后支支配區(qū)域。

2.4 對比兩組患者術后不同時間點的NRS 評分及BCS 評分

術后6 h、18 h 及24 h，觀察組患者靜態(tài)和動態(tài)下的NRS 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 h 及48 h，兩組患者靜態(tài)及動態(tài)下的NRS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6 h、18 h 及24 h，觀察組患者的BCS 評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 h 及48 h，兩組患者的BCS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 對比兩組患者術后不同時間點的NRS 評分及BCS 評分[分，M（Q1，Q3）]

2.5 對比兩組患者術后使用鎮(zhèn)痛藥物的情況

與對照組患者相比，觀察組患者術后首次靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的時間更晚，其術后48 h 內(nèi)靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的次數(shù)更少，其術后24 h 內(nèi)和48 h 內(nèi)PCIA 的有效按壓次數(shù)和酒石酸布托啡諾的用量均更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。術后，對照組患者中有2例患者采用地佐辛進行額外補救性鎮(zhèn)痛，觀察組患者中無患者采用地佐辛進行額外補救性鎮(zhèn)痛。術后，觀察組患者與對照組患者采用地佐辛進行額外補救性鎮(zhèn)痛的比率分別為4.65%（2/43）與0%（0/43），二者相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 對比兩組患者術后使用鎮(zhèn)痛藥物的情況

2.6 對比兩組患者不良反應的發(fā)生率

用藥后，兩組患者惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表6。術后48 h 內(nèi)，觀察組患者均未出現(xiàn)阻滯后低血壓和（或）心動過緩、氣胸等并發(fā)癥。

表6 對比兩組患者不良反應的發(fā)生率[例（%）]

3 討論

與對肺癌患者進行開胸手術相比，對其實施胸腔鏡肺癌根治術能有效地減輕其術后的應激反應，但術中仍會損傷其肋間肌肉及神經(jīng)，導致其術后出現(xiàn)較為強烈的疼痛感，故術后需要為其提供有效的鎮(zhèn)痛措施[5]。阿片類藥物在術后鎮(zhèn)痛方面具有獨特的優(yōu)勢，但易引起嘔吐、痛覺過敏、呼吸抑制等不良反應[6]。此外，阿片類藥物可使淋巴細胞、炎癥細胞的數(shù)量失衡，降低自然殺傷細胞的活性[7]。近年來隨著多模式鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展及完善，術后鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛藥物的選擇不斷優(yōu)化，少阿片或無阿片類藥物鎮(zhèn)痛的相關研究逐漸成為主要的研究方向[8-9]。Elsharkawy 等[4]于2016 年首次提出RIB，其鎮(zhèn)痛原理是通過局麻藥在菱形肌與肋間肌平面內(nèi)的擴散，阻滯肋間神經(jīng)外側支和胸神經(jīng)后支，進而減輕該神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛感。對人類尸體進行相關的實驗表明，將25 mL 的亞甲藍注入尸體的菱形肌與肋間肌平面內(nèi)，可觀察到染料向頭側、尾側、后正中線擴散，擴散的范圍可達T2-T8[4]。Elsharkawy 等[4]對一名多發(fā)肋骨骨折患者使用0.25% 的布比卡因25 mL 進行RIB，其感覺水平阻滯的范圍為T2-T9。Alt?parmak 等[10]對兩例接受開胸手術的患者術前實施RIB（所用局麻藥為0.25% 的布比卡因30 mL），其感覺阻滯范圍在T3-T10之間。本研究對觀察組患者進行RIB 時使用的局麻藥為0.3% 的鹽酸羅哌卡因40 mL，患者的感覺阻滯范圍達到T3-T8。布比卡因與羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果相似，但Alt?parmak 等報道中所用局麻藥的濃度及容量均低于本研究。本研究與上述報道中獲得的阻滯范圍大致相同，且均完全覆蓋手術切口及引流管放置區(qū)域，這一情況的發(fā)生可能與兩項研究中患者的體型、進針角度、注藥速度等存在差異有關。本研究的結果顯示，觀察組患者術后6 h、18 h、24 h 靜態(tài)和動態(tài)下的NRS 評分及BCS 評分均優(yōu)于對照組患者。有報道稱，進行RIB 可抑制神經(jīng)動作電位的產(chǎn)生，減少痛覺信號由外周神經(jīng)向中樞神經(jīng)的傳遞，進而可達到鎮(zhèn)痛的目的[11]。本研究中觀察組患者術后24 h 靜態(tài)、動態(tài)下的NRS 評分均高于術后6 h、18 h，且本組患者術后首次靜脈推注酮咯酸氨丁三醇時間約為20 h。導致這一情況出現(xiàn)的原因可能是進行單次RIB 后隨著時間的推移，局麻藥物會逐漸代謝，難以控制因活動導致的急性疼痛。在本課題組的后續(xù)研究中，考慮若使用相同劑量的羅哌卡因，可以術后20 h 為分割點超前追加非甾體類抗炎藥或?qū)⒋祟愃幬镒鳛樾g后鎮(zhèn)痛的基礎用藥為患者階段性連續(xù)輸注。本研究中，術后1 h 兩組患者的NRS評分及BCS 評分相近。這可能與術中進行麻醉誘導時舒芬太尼的用量偏大，術后早期藥物代謝不完全，且患者在轉(zhuǎn)運前、未清醒時連接進行PCIA 等有關。由于進行RIB 可減少患者術中及術后阿片類藥物的用量，故本研究中觀察組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應的發(fā)生率均低于對照組患者，但組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這與Alt?parmak 等[12]的研究結果相似。究其原因可能是本研究存在選擇性偏移、樣本量較小等情況。在進行胸腔鏡肺癌根治術時，對患者實施胸段硬膜外麻醉阻滯的效果確切，但存在易誤穿破蛛網(wǎng)膜下隙、患者循環(huán)波動明顯等缺點[13]。進行前鋸肌阻滯具有操作簡單、安全性高等優(yōu)點，但存在阻滯的時間較短、穿刺部位靠近手術操作區(qū)域等缺點[14]。國外的相關報道稱，將RIB 技術應用于女性縮胸手術[15]、肩胛區(qū)纖維瘤切除手術[16]、小兒胸科手術[17]中均能取得良好的術后鎮(zhèn)痛效果，且未觀察到患者出現(xiàn)明顯的不良反應。盡管進行RIB 存在對自主神經(jīng)系統(tǒng)阻滯不充分的情況，但通過與阿片類藥物、非甾體類藥物等鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，可發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，彌補對內(nèi)臟感覺神經(jīng)阻滯不足的缺點。本研究的結果顯示，對觀察組患者進行RIB 未導致其術中的MAP、HR 出現(xiàn)明顯波動，提示進行該操作的安全性較高。本研究存在以下不足之處：1）未采用恢復量表等工具評估患者術后恢復的情況。2）本研究僅針對手術患者，未納入危重癥患者。本課題組在后續(xù)的相關研究中考慮進行多中心、大樣本的研究，完善各項評價指標，并適當納入危重癥患者，以進一步證實本研究的結論。

綜上所述，對接受胸腔鏡肺癌根治術的患者進行超聲引導下RIB 能減少其術中及術后鎮(zhèn)痛藥物的用量，減輕其術后疼痛的程度，提高其術后的舒適度，且用藥較為安全。