吳鈺淇，林思穎，袁子婷

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且环N致死率較高的心臟疾病。據(jù)《中國心血管病報告》（2018）的統(tǒng)計顯示，我國約有1100 萬冠心病患者[1]。在2018年，約有915 256 例冠心病患者接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治療[2]。近年來，我國心血管病的發(fā)病率和致死率仍呈上升的趨勢。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病屬于“胸痹心痛”、“真心痛”、“厥心痛”的范疇?！督饏T要略》中提出：“陽微陰弦，即胸痹而痛”，闡明了冠心病的總病機(jī)?！瓣栁ⅰ奔瓷辖龟枤獠蛔悖仃柌徽?；“陰弦”即陰寒邪盛，痰飲內(nèi)停。本文以冠心病的病機(jī)為突破口，選取具有溫陽止痛作用的附子和具有化痰降逆作用的半夏，從中西醫(yī)的角度探討用這兩種藥物配伍防治冠心病及PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄的機(jī)制。

1 附子半夏配伍的依據(jù)與來源

將附子半夏配伍使用的情況，在我國中醫(yī)古籍中早有記載。相關(guān)記載參見表1。

表1 中醫(yī)古籍中關(guān)于附子半夏配伍的記載

2 用附子半夏配伍防治冠心病的中醫(yī)機(jī)制

冠心病患者典型的臨床表現(xiàn)為胸前區(qū)疼痛，有時可出現(xiàn)壓迫感和絞榨感，并可出現(xiàn)呼吸短促的癥狀。這些癥狀與中醫(yī)“胸痹心痛”的癥狀大致相同。關(guān)于胸痹心痛的發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)古籍中早有記載?！额愖C治裁·胸痹論治》中指出：“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位而痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背”。這說明，胸陽不振是導(dǎo)致胸痹心痛發(fā)生的重要原因之一。濁陰是導(dǎo)致該病發(fā)生的另一關(guān)鍵原因?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中指出：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”。濁陰是指痰、瘀血等人體內(nèi)較為重濁的物質(zhì)。治療冠心病應(yīng)采用溫陽化濁、通痹止痛法。在眾多治療冠心病的藥對中，本文選取附子與半夏這對反藥進(jìn)行探究。

附子為毛莨科植物烏頭子根的加工品，其性大熱，味辛、甘，有毒，歸心經(jīng)、腎經(jīng)及脾經(jīng)。該藥具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效?！侗静輩R言》中稱該藥“乃命門主藥”，有溫陽散寒之功，可用來治療由心、脾、腎等臟腑陽氣衰微、陰寒內(nèi)盛所致病證。半夏為天南星科植物半夏的干燥塊莖，其性溫，味辛，有毒，歸肺經(jīng)、脾經(jīng)及胃經(jīng)。半夏可燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。附子與半夏均為辛藥，二者配伍，能行能散，可開結(jié)通滯。這兩種藥物一溫一熱，可助陽氣生發(fā)，從而可溫陽通脈、化痰止痛。

我國古代醫(yī)學(xué)典籍中雖有關(guān)于十八反配伍禁忌的記載，但在歷代醫(yī)學(xué)著作中都不難發(fā)現(xiàn)將附子半夏配伍的案例。其中不乏用附子半夏配伍治療心腦血管疾病的論述。例如，《辨證錄》中的洗心湯具有化痰開竅、扶正通陽的功效；《張氏醫(yī)通》中的附子散主治中風(fēng)所致的手臂不仁、口眼歪斜；《赤水玄珠》中的三生飲可治療痰眩；《丁甘仁醫(yī)案》中用附子半夏配伍治療中風(fēng)、痰飲等十余種病證?！侗孀C錄》中有云：“不祛痰則正氣難補(bǔ)，補(bǔ)正氣而因之祛邪”。半夏的主要作用為化痰散結(jié)，附子的主要作用為回陽救逆。二者相配，可益火溫陽、祛濁逐飲。二者可相輔相成，用以解除臟腑、經(jīng)絡(luò)、分肉之間的寒痰水飲留滯不行，從而可起到散陰寒、溫脾腎、化水濕、消痰飲的功效，使邪去而正安[3]。

3 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析用附子半夏配伍治療冠心病的機(jī)制

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞，使心肌缺血缺氧或壞死所引起的心臟病。該病可分為急性冠狀動脈綜合征和慢性冠狀動脈疾病。該病的發(fā)病機(jī)制主要為冠狀動脈供血不足、心肌的耗氧量增加。冠心病的病機(jī)“胸陽不振，濁陰上逆”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血脂異常、血液高凝狀態(tài)、心肌代謝障礙及微循環(huán)障礙等均具有密切的關(guān)聯(lián)性[4]。研究表明，附子中起強(qiáng)心作用的有效成分為去甲烏藥堿（Higenamine，HG）。HG 是腎上腺素能受體興奮劑，可通過刺激心肌細(xì)胞上的β 受體，增加心率和心輸出量，從而可起到正性肌力的作用。HG 還可作用于主動脈內(nèi)皮，通過激活β 受體阻滯劑，舒張血管，降低血壓及交叉血管的阻力，從而可擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌的微循環(huán)，增加心肌的有效血供和氧供，進(jìn)而可調(diào)節(jié)心臟的功能，保護(hù)心肌細(xì)胞[5]。附子中的生物堿成分還具有一定的抗血小板聚集、抗血栓形成的作用[6]。

眾多的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，半夏具有抗心律失常、鎮(zhèn)咳、調(diào)血脂、抗腫瘤、止嘔、抗炎等作用。進(jìn)行動物實驗的結(jié)果顯示，靜脈注射半夏注射液可產(chǎn)生一過性降壓的作用。半夏的水煎醇沉液可起到增加離體心臟冠狀動脈血流量的作用。半夏中的生物堿具有對抗異丙腎上腺素的藥理作用，該藥理作用與臨床上常用的非選擇性β 受體阻斷劑普萘洛爾相似[7]?？梢姡胂闹械纳飰A與附子中的HG 在舒張血管方面具有相似的作用。半夏還具有顯著的調(diào)血脂、改善血液黏稠度的作用。血脂異?？蓪?dǎo)致動脈粥樣硬化，可為冠心病的形成提供病理基礎(chǔ)。預(yù)防和治療血脂異常是防治冠心病的重要手段。一項動物實驗的研究結(jié)果顯示，半夏可通過降低大鼠血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、高低密度脂蛋白- 膽固醇的水平，有效地阻止、延緩其血脂異常的進(jìn)展[8]。李玲等[9]研究單用附子、半夏或?qū)⒍吲湮閼?yīng)用對缺血再灌注大鼠的心功能、心肌超微結(jié)構(gòu)的影響。結(jié)果表明，單用附子、半夏或?qū)⒍吲湮閼?yīng)用都可改善缺血再灌注大鼠的心功能。但將二者配伍應(yīng)用在減少大鼠心肌梗死的面積，改善其心肌線粒體超微結(jié)構(gòu)等方面的效果更佳。

4 附子半夏配伍防治PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄的機(jī)制

用PCI 手術(shù)治療冠心病的機(jī)制為：將支架或球囊置入發(fā)生狹窄的冠狀動脈處，利用支架的擴(kuò)張作用或球囊的膨脹作用撐開血管，使阻塞的血流恢復(fù)通暢。不過，該手術(shù)無法延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展。而且，該手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療方式，不僅可損傷血管內(nèi)膜及血管中膜，還可激活血小板，誘發(fā)血栓形成。PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄是導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生遠(yuǎn)期管腔丟失的主要原因[2]。目前，臨床上治療PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄的方法主要為藥物療法和手術(shù)療法，并將抗凝、抗血小板聚集、調(diào)血脂作為對其進(jìn)行防治的基本原則。這一原則與冠心病的防治原則相同。從中醫(yī)的角度分析，PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄多為本虛標(biāo)實之證。國醫(yī)大師顏德馨曾提出：“陽虛血瘀乃PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄的基本病機(jī)”這一假說。而后，孫春霞等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄患者陽虛血瘀證的嚴(yán)重程度與其病變血管的數(shù)量、直徑及病變的程度均呈正相關(guān)。因此，臨床上在防治PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄時，除了可應(yīng)用附子半夏，還可加用丹參、薤白、桂枝等通陽活血的藥物。

5 附子與半夏在“十八反”藥對中的現(xiàn)實意義

漢代的《神農(nóng)本草經(jīng)》最早記載了中藥七情配伍的理論?！胺此帯钡母拍钍滓娪谠摾碚撝械摹跋喾础迸湮殛P(guān)系。該理論最早提出“勿用相惡、相反者”的觀點(diǎn)，并明確指出烏頭與半夏相反[11]。附子來源于川烏頭的子根，故歷代眾多醫(yī)家支持半夏附子相反一說。金代的張元素更是在《珍珠囊》中明確指出附子和半夏相反[12]。但認(rèn)為不能將附子與烏頭當(dāng)作同一種藥物看待的醫(yī)家亦不在少數(shù)。張穎等[13]提出了后人是否將烏頭“株連”擴(kuò)大化的疑問。杜敏[14]亦提出相關(guān)的論證。在歷代的權(quán)威醫(yī)學(xué)著作（如《本草綱目》）中，在烏頭、半夏的制使條文中均明確記載了其相反的屬性。但在附子的制使條文中卻未提及其與半夏相反，甚至在附子、烏頭的制使條文中，反復(fù)對二者進(jìn)行了區(qū)別。陳馥馨[15]對《普濟(jì)方》和《全國中藥成藥處方集》中含有十八反的內(nèi)服成藥進(jìn)行統(tǒng)計的結(jié)果顯示，共有411 首方劑中含有十八反的藥對，其中，含有半夏配烏頭、半夏配附子方數(shù)的占比遠(yuǎn)高于含有其他十八反藥對方數(shù)的占比。可見，半夏與附子并無絕對的配伍禁忌。根據(jù)這兩種藥物出現(xiàn)的頻率推測，這一相反藥對的禁忌范圍應(yīng)為最小。

有學(xué)者在使用半夏附子配伍時，采用同增同減的方式調(diào)整這兩種藥物的劑量，發(fā)現(xiàn)其對“冷”、“痰”之證有較好的療效，且未引發(fā)不良反應(yīng)。近代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果表明，在一般的臨床用藥劑量范圍內(nèi)，半夏附子配伍不會增強(qiáng)二者的毒性[15]。成茂源等[16]對張仲景《傷寒雜病論》中同方使用半夏與附子的藥方（如附子粳米湯等）進(jìn)行了研究，觀察這兩種藥物配伍使用的情況。其研究發(fā)現(xiàn)，通過將附子半夏與甘草、干姜配伍，可達(dá)到減毒增效的目的。在劑型的選擇方面，可選擇湯劑和丸劑（兌汁服用），大多需溫服。黃超[17]通過對附子與半夏進(jìn)行化學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，將附子與法半夏配伍，可減少該藥中毒性成分的含量。將附子與生半夏、清半夏、姜半夏等半夏的其他炮制品配伍，可增加該藥中毒性成分的含量。其研究結(jié)果說明，在用附子半夏配伍時，可通過改變半夏的炮制方法來達(dá)到安全用藥的目的。

6 小結(jié)

附子半夏配伍在防治冠心病及PCI 術(shù)后冠狀動脈再狹窄中具有積極的作用。這兩種藥物不存在絕對的配伍禁忌。在使用這兩種藥物時，可通過對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐湮椤⒏淖兤鋭┬图芭谥品椒ǖ?，避免其產(chǎn)生毒性作用，從而達(dá)到二藥同用相成而不相反的用藥目的。