屈娃，李創(chuàng)新，吳安琪

（大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001）

0 引言

剖宮產(chǎn)是結(jié)束分娩的一種方式，其具有一定的特殊性，需要對(duì)母嬰安全性保證，因此，選擇合理的麻醉方式，十分必要。妊娠并血小板減少患者，為其實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，較易引發(fā)凝血功能障礙的情況，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜外血腫、截癱等的情況[1]。全身麻醉藥物則可能通過(guò)胎盤(pán)屏障，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)循環(huán)、呼吸抑制的情況，對(duì)新生兒健康水平造成影響，甚至可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況[2]。局部浸潤(rùn)麻醉，其鎮(zhèn)痛效果并不理想，可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的心理和生理造成一定的影響。因此，為妊娠并血小板減少患者實(shí)施剖宮產(chǎn)干預(yù)時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者的凝血功能以及其血小板減少程度，合理選擇麻醉的方法，從而保證母嬰安全。血管彈力圖能夠通過(guò)血栓彈力儀來(lái)對(duì)特殊圖形描繪，可對(duì)血液凝固動(dòng)態(tài)反映，包括纖維蛋白溶解、血凝塊強(qiáng)度穩(wěn)定性、形成速度等。本研究主要對(duì)血栓彈力圖對(duì)妊娠合并血小板減少患者中麻醉選擇的指導(dǎo)效果作觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以2018年3月至2020年5月妊娠并血小板減少患者100例為本研究對(duì)象，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)的不同分組，其A組（n=50）血小板計(jì)數(shù)80～100×109/L，B組（n=50）血小板計(jì)數(shù)60～80×109/L，同時(shí)選取50例健康產(chǎn)婦為對(duì)照組。A組中，年齡（30.23±3.69）歲，孕周（39.56±1.33）周，體重（68.78±7.51）kg，身高（159.56±4.05）cm。B組中，年齡（29.78±3.51）歲，孕周（39.17±1.29）周，體重（68.52±7.33）kg，身高（160.57±4.17）cm。對(duì)照組中，年齡（30.17±3.52）歲，孕周（39.12±1.27）周，體重（67.96±6.97）kg，身高（158.78±5.19）cm。3組基本資料相比，P＞0.05。

1.2 方法。所有產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)麻醉，為其實(shí)施血栓彈力圖檢查，即采集其2 mL空腹靜脈血，將血液樣本置于真空抗凝管（含枸櫞酸鈉）中，輕輕混勻，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)實(shí)施操作，取枸櫞酸鈉抗凝全血（1 mL），加入至20 uL氯化鈣（0.2 mmol/L）中，以血栓彈力圖分析儀實(shí)施檢測(cè)，對(duì)血栓彈力圖儀參數(shù)觀察，主要為R值（反應(yīng)時(shí)間），正常范圍5～10 min；K值（凝血時(shí)間）：正常范圍1～3 min；α角：正常范圍53°-72°；MA值（最大振幅）：正常范圍50～70 mm。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)3組血栓彈力圖參數(shù)、手術(shù)出血量、麻醉方式作觀察分析。血栓彈力圖參數(shù)：主要為R值、K值、α角、MA值。麻醉方式：主要為全身麻醉、硬膜外麻醉。

1.4 數(shù)據(jù)分析。SPSS 21.0軟件，作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)（%）表示，卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)。P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血栓彈力圖參數(shù)、手術(shù)出血量分析。A組妊娠并血小板減少患者與對(duì)照組健康產(chǎn)婦的R值、K值、α角、MA值等血栓彈力圖參數(shù)、手術(shù)出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組與對(duì)照組的α角、MA值均高于B組，R值、K值、手術(shù)出血量均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

表1 3組血栓彈力圖參數(shù)、手術(shù)出血量分析（±s）

表1 3組血栓彈力圖參數(shù)、手術(shù)出血量分析（±s）

組別 例數(shù) α角（°） MA值（min） K值（min） R值（min） 手術(shù)出血量（mL）對(duì)照組 50 71.52±1.71 70.01±1.22 1.30±0.22 4.89±1.15 266.59±36.17 A組 50 71.03±1.26 69.78±4.51 1.29±0.15 5.07±1.68 270.62±37.26 B組 50 67.12±1.12 60.75±2.39 1.93±1.19 5.72±1.53 320.33±17.89 t-4.369 4.175 5.022 4.120 5.169 P-0.025 0.019 0.08 0.023 0.006

2.2 3 組麻醉方式分析。A組與對(duì)照組麻醉方式相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組與對(duì)照組的硬膜外麻醉率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

表2 3組麻醉方式分析[n（%）]

3 討論

血栓彈力圖能夠從整體上監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，在圍手術(shù)期患者輸血治療、凝血功能監(jiān)測(cè)等中的應(yīng)用較為廣泛，且在抗血小板藥物用量檢測(cè)、凝血功能障礙糾正、產(chǎn)科彌散血管性凝血、產(chǎn)后出血治療等指導(dǎo)中應(yīng)用，也有著一定的價(jià)值。

本研究中，A組妊娠并血小板減少患者與對(duì)照組健康產(chǎn)婦的R值、K值、α角、MA值等血栓彈力圖參數(shù)、手術(shù)出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與對(duì)照組的α角、MA值均高于B組，R值、K值、手術(shù)出血量均低于B組；A組與對(duì)照組麻醉方式相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與對(duì)照組的硬膜外麻醉率均低于B組。女性在妊娠期，其血液為高凝狀態(tài)，這樣可對(duì)正常妊娠保持，但是其也會(huì)引發(fā)產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥，尤其是羊水栓塞、胎盤(pán)早剝等[3-4]，可能會(huì)打破纖溶系統(tǒng)與體內(nèi)凝血之間的動(dòng)態(tài)平衡，引發(fā)凝血功能紊亂，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的情況，如彌散血管性凝血等，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成威脅。

凝血四項(xiàng)檢查僅能夠?qū)ρ獫{中的相關(guān)凝血因子水平檢測(cè)，而晚期妊娠產(chǎn)婦會(huì)因?yàn)檠萘吭黾佣霈F(xiàn)凝血因子因稀釋而降低的情況，因此，在圍術(shù)期，僅血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)檢測(cè)來(lái)對(duì)患者的凝血功能判斷，結(jié)果并不準(zhǔn)確，其能夠?qū)ρ耗屉A段的相關(guān)啟動(dòng)時(shí)相反映，但是此時(shí)相內(nèi)僅存在5%左右的凝血酶生成，難以對(duì)凝血功能的具體動(dòng)態(tài)變化情況反映，特別是輕度血小板降低者，僅根據(jù)血小板水平在正常值以下，即實(shí)施全身麻醉，則可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況，特別是再次剖宮產(chǎn)者，可能會(huì)因?yàn)榫薮髢?、胎位不正、粘連而出現(xiàn)胎兒取出困難的情況，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)新生兒窒息或死亡的情況[5-6]。有研究顯示，PLT水平80×109/L以上者，其血栓彈力圖參數(shù)均在正常范圍內(nèi)，因此，實(shí)施硬膜外麻醉，即能夠?qū)β樽淼陌踩院陀行员ＷC[4]。血小板減少患者，其血小板計(jì)數(shù)與血栓彈力圖參數(shù)之間，有著一定的相關(guān)性，為妊娠并血小板減少患者實(shí)施剖宮產(chǎn)麻醉中，應(yīng)根據(jù)患者的血小板功能、凝血功能、疾病史等綜合進(jìn)行考慮[7-9]。應(yīng)謹(jǐn)慎選擇硬膜外麻醉，雖然妊娠并血小板減少患者的血小板功能仍然處于正常的范圍內(nèi)，但是也有部分患者存在血小板功能降低的情況，因此，麻醉選擇時(shí)，應(yīng)參考血栓彈力圖的結(jié)果，來(lái)判斷硬膜外麻醉的安全性。

綜上所述，血栓彈力圖應(yīng)用于妊娠并血小板減少患者麻醉選擇中，可根據(jù)各參數(shù)檢查的結(jié)果，來(lái)指導(dǎo)麻醉方式的選擇，從而更好對(duì)患者麻醉的安全性和有效性保證。